kpcczКомплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеванийComplex Issues of Cardiovascular Diseases2306-12782587-9537Federal State Budgetary Institution “Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases”10.17802/2306-1278-2022-11-3-177-187kpccz-1172Research ArticleОНЛАЙН. ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Организация здравоохранения и общественное здоровьеOONLINE . ORIGINAL STUDIES. Public healthНежелательные события в системе обеспечения безопасности медицинской деятельности: смысловое содержание и инструменты управленияAdverse events in health and safety management in healthcare: meaning and management toolshttps://orcid.org/0000-0002-5162-0029ПопсуйкоА. Н.PopsuykoA. N.

Попсуйко Артем Николаевич - кандидат философских наук старший научный сотрудник лаборатории моделирования управленческих технологий отдела оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Сосновый бульвар, 6, Кемерово, 650002.

Artem N. Popsuiko - PhD  in  philosophy,  Senior Researcher at the Laboratory of Management Technology Modeling, Department of Optimization of Medical Care for Cardiovascular Diseases, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases.

6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, 650002.

https://orcid.org/0000-0001-8308-8308ДанильченкоЯ. В.DanilchenkoYa. V.

Данильченко Яна Владимировна - кандидат медицинских наук научный сотрудник лаборатории моделирования управленческих технологий отдела оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Сосновый бульвар, 6, Кемерово, 650002.

Yana V. Danilchenko - Researcher   at   the   Laboratory of Management Technology Modeling, Department of Optimization of Medical Care for Cardiovascular Diseases, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases.

6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, 650002.

daniyv@kemcardio.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3469-2098КилижековаД. В.KilizhekovaD. V.

Килижекова Дарья Викторовна - младший научный сотрудник лаборатории моделирования управленческих технологий  отдела  оптимизации  медицинской  помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Сосновый бульвар, 6, Кемерово, 650002.

Daria V. Kilizhekova - Junior Researcher at the Laboratory of Management Technology Modeling, Department of Optimization of Medical Care for Cardiovascular Diseases, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases.

6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, 650002.

https://orcid.org/0000-0002-4123-006XБацинаЕ. A.BatsinaE. A.

Бацина Екатерина Алексеевна - научный сотрудник лаборатории моделирования управленческих технологий отдела оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Сосновый бульвар, 6, Кемерово, 650002.

Ekaterina A. Batsina - Researcher   at   the   Laboratory of Management Technology Modeling, Department of Optimization of Medical Care for Cardiovascular Diseases, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases.

6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, 650002.

https://orcid.org/0000-0002-6506-2769КарасьД. В.KarasD. V.

Карась Дмитрий Викторович - кандидат психологических наук научный сотрудник лаборатории моделирования управленческих технологий отдела оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Сосновый бульвар, 6, Кемерово, 650002.

Dmitry V. Karas - PhD,  Researcher  at  the  Laboratory of Management Technology Modeling, Department of Optimization of Medical Care for Cardiovascular Diseases, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases.

6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, 650002.

https://orcid.org/0000-0003-2279-3307АртамоноваГ. В.ArtamonovaG. V.

Артамонова Галина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор заместитель директора по научной работе, заведующая отделом оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Сосновый бульвар, 6, Кемерово, 650002.

Galina V. Artamonova - PhD, Professor, Deputy Director for Research, Head of the Department of Optimization of Medical Care for Cardiovascular Diseases, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases.

6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, 650002.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеванийРоссияResearch Institute for Complex Issues of Cardiovascular DiseasesRussian Federation202212102022113177187Copyright © Попсуйко А.Н., Данильченко Я.В., Килижекова Д.В., Бацина Е.A., Карась Д.В., Артамонова Г.В., 20222022Попсуйко А.Н., Данильченко Я.В., Килижекова Д.В., Бацина Е.A., Карась Д.В., Артамонова Г.В.Popsuyko A.N., Danilchenko Y.V., Kilizhekova D.V., Batsina E.A., Karas D.V., Artamonova G.V.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.nii-kpssz.com/jour/article/view/1172Основные положения

Основные положения. Управлять нежелательными событиями необходимо для создания условий безопасности пациентов и медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи. Одним из инструментов бережливого производства, способных улучшить систему управления нежелательными событиями, является технология poka-yoke.

Цель

Цель. Теоретическое обоснование и изучение возможности использования инструментов бережливого производства в управлении нежелательными событиями для обеспечения безопасности медицинской деятельности.

Материалы и методы

Материалы и методы. Проведен  анализ  отечественной  и  зарубежной  литературы,  нормативно-правовой документации за период с 2015 по 2021 г. В качестве маркеров поиска использованы ключевые слова: «нежелательные события», «врачебная ошибка», «риск-менеджмент в медицинской организации», «технология poka-yoke», «система управления нежелательными событиями». Поиск информации выполнен в базе данных Российского индекса научного цитирования, поисковой системе полных текстов научных публикаций Google Scholar, справочной системе «Гарант». Проанализированы публичные доклады представителей органов власти по проблеме повышения безопасности медицинской деятельности. Применены общенаучные методы системного и логического анализа. Представлен опыт формирования системы управления нежелательными событиями в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово).

Результаты

Результаты. Анализ  литературы  показал  разнообразие  подходов  в  области  управления различными нежелательными результатами лечебно-диагностического процесса. Считаем, что описанный в национальном стандарте РФ ГОСТ Р 56407-2015 «Бережливое производство. Основные методы и инструменты» метод poka-yoke может быть применен к процессу управления нежелательными событиями. Преимущества техники poka-yoke в ее превентивности и технологичности, благодаря чему становится возможной реализация концепции нулевых дефектов в здравоохранении. Опыт Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний подтверждает целесообразность применения данного метода для развития системы управления нежелательными событиями.

Заключение

Заключение. Применение технологии poka-yoke позволит улучшить как в целом систему управления нежелательными событиями, так и ее отдельные элементы.

Highlights

Highlights. It is necessary to manage adverse events in order to maintain health and safety of patients and medical workers in the process of healthcare. One of the tools that can improve the system of managing such events is the Poka-Yoke technique.

Aim

Aim. To theoretically justify and analyze the possibility of using lean manufacturing tools in the management of adverse events to ensure the quality and safety of healthcare.

Methods

Methods. The analysis of domestic and foreign literature, regulatory and legal documentation for the period from 2015 to 2021 was carried out. The following keywords were used as search terms: “adverse events”, “medical error”, “risk management in healthcare organization”, “Poka-Yoke technology”, “adverse events management system”. The Russian Science Citation Index database, “Garant” reference system and Google Scholar search engine were used to find full text publications. The analysis of public reports of government officials on the issues of improving the safety of healthcare was carried out. The methods of system and logical analysis were used for the analysis. The article presents the experience of developing an adverse events management system at the Federal State Budgetary Institution “Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases” (Kemerovo, Russia).

Results

Results. The analysis revealed a variety of approaches to management of adverse events. The authors believe that the “Poka-yoke” method, described in the set of national standards  and  technical  specifications maintained  by  the  Russian  Federation “GOST R 56407-2015 Lean manufacturing. Basic methods and tools”, can be implemented in the process of managing adverse events. The main advantage of Poka-yoke method is the fact that it is prevention-based; thus, it is possible to introduce the concept of zero defects in healthcare process. The experience of the Federal State Budgetary Institution “Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases” confirms the expediency of using this technique for the development of the adverse events management system.

Conclusion

Conclusion. Implementation of the Poka-Yoke technique leads to the improvement in the adverse events management system.

нежелательные событияврачебная ошибкариск-менеджментмедицинская организациятехнология poka-yokeсистема управления нежелательными событиямиadverse eventsmedical errorrisk management in healthcare organizationpoka-yoke techniqueadverse events management systemРабота выполнена при поддержке комплексной программы фундаментальных научных исследований СО РАН в рамках фундаментальной темы НИИ КПССЗ № 0419-2022-0002 «Разработка инновационных моделей управления риском развития болезней системы кровообращения с учетом коморбидности на основе изучения фундаментальных, клинических, эпидемиологических механизмов и организационных технологий медицинской помощи в условиях промышленного региона Сибири» (№ госрегистрации 122012000364-5 от 20.01.2022).ReferencesЖукова С.А., Смирнов И.В. Анализ условий и охраны труда работников сферы здравоохранения. Социально-трудовые исследования. 2020; 4 (41): 145-154. doi: 10.34022/2658-3712-2020-41-4-145-154.Zhukova S.A., Smirnov I.V. Analysis of labor conditions and protection of healthcare workers. Social'no-trudovye issledovanija. 2020; 4 (41): 145-154. doi: 10.34022/2658-3712-2020-41-4-145-154. (In Russian)Артамонова Г.В., Карась Д.В., Крючков Д.В., Данильченко, Я.В. Оригинальная методика оценки рисков деятельности медицинской организации. Результаты апробации. Вестник Росздравнадзора. 2018; 6: 32-39.Artamonova G.V., Karas D.V., Kryuchkov D.V., Danilchenko Y.V. The original method of activity risks assessment in a medical organization. results of testing. Vestnik Roszdravnadzora. 2018; 6: 32-39. (In Russian)Озерова Е.И. Управление риском врачебной ошибки. Новая наука: Опыт, традиции, инновации. 2016; 4-1 (77): 128-130.Ozerova E.I. Upravlenie riskom vrachebnoj oshibki. Novaja nauka: Opyt, tradicii, innovacii. 2016; 4-1 (77): 128-130. (In Russian)Паккард Д. Путь HP. Как Билл Хьюлетт и я создавали нашу компанию. Санкт-Питербург: Аквамариновая книга; 2008. 224 с.Pakkard D. Put' HP. Kak Bill Kh'yulett i ya sozdavali nashu kompaniyu. Sankt-Piterburg: Akvamarinovaya kniga; 2008. 224 p. (In Russian)Федосюк Р.Н., Ковалева Е.М., Похилько В.И. Основные методы детекции инцидентов с безопасностью пациентов в медицине. Современная стоматология. 2018; 1 (70): 38-42.Fedosjuk R.N., Kovaleva E.M., Pohil'ko V.I. Principal methods for patient safety incident detection in medicine. Sovremennaja stomatologija. 2018; 1 (70): 38-42. (In Russian)Sreeramoju P. Preventing Mistakes in Health Care. In: Weber S., Snyder A., Kirk L., Reed W., Hardy-Decuir B. editors The Patient and Health Care System: Perspectives on High-Quality Care. Cham, Switzerland: Springer International Publishing; 2020. p. 97-108. doi: 10.1007/978-3-030-46567-4_8.Sreeramoju P. Preventing Mistakes in Health Care. In: Weber S., Snyder A., Kirk L., Reed W., Hardy-Decuir B. editors The Patient and Health Care System: Perspectives on High-Quality Care. Cham, Switzerland: Springer International Publishing; 2020. p. 97-108. doi: 10.1007/978-3-030-46567-4_8.Задворная О.Л., Восканян Ю.Э., Шикина И.Б., Борисов К.Н. Социально-экономические аспекты последствий медицинских ошибок в медицинских организациях. МИР (Модернизация. Инновации. Развитие). 2019; 10 (1): 99-113. doi: 10.18184/2079–4665.2019.10.1.99–113.Zadvornaya O.L., Voskanyan Y.E., Shikina I.B., Borisov K.N. Socio-economic aspects of medical errors and their consequences in medical organizations. MIR (Modernizacija. Innovacii. Razvitie). 2019; 10 (1): 99-113. doi: 10.18184/2079–4665.2019.10.1.99–113. (In Russian)Назаренко А.Г., Клейменова Е.Б., Мартынова М.А., Жуков А.В., Яшина Л.П. Мониторинг триггеров неблагоприятных событий как инструмент управления качеством медицинской помощи. Менеджмент качества в медицине. 2018; 1: 98-104.Nazarenko A.G., Kleymenova E.B., Martynova M.A., Zhukov A.V., Yashina L.P. Monitoring of triggers of adverse events is one of the tools for managing the quality of healthcare. Menedzhment kachestva v medicine. 2018; 1: 98-104. (In Russian)Лудупова Е.Ю. Врачебные ошибки. Литературный обзор. Вестник Росздравнадзора. 2016; 2: 6-15.Ludupova E.Y. Medical errors. Literature review. Vestnik Roszdravnadzora. 2016; 2: 6-15. (In Russian)Doupi P., Svaar H., Bjorn B., Deilkås E., Nylén U., Rutberg H. Use of the Global Trigger Tool in patient safety improvement efforts: Nordic experiences. Cognition, Technology & Work. 2015; 17: 45–54. doi: 10.1007/s10111-014-0302-2.Doupi P., Svaar H., Bjorn B., Deilkås E., Nylén U., Rutberg H. Use of the Global Trigger Tool in patient safety improvement efforts: Nordic experiences. Cognition, Technology & Work. 2015; 17: 45–54. doi: 10.1007/s10111-014-0302-2.Иващенко Д.В., Буромская Н.И., Савченко Л.М., Шевченко Ю.С., Сычев Д.А. Значение метода глобальных триггеров для выявления неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинской помощи в педиатрии. Медицинский совет. 2018; 17: 56-65. doi: 10.21518/2079-701X-2018-17-56-65.Ivashchenko D.V., Buromskaya N.I., Savchenko L.M., Shevchenko Y. S., Sychev D.A. Global trigger tool value for revealing of unwanted events related to medical care in pediatrics. Meditsinskii sovet. 2018; 17: 56-65. doi: 10.21518/2079-701X-2018-17-56-65. (In Russian)Чукаева И.И., Назимкин К.Е., Ларина В.Н., Головко М.Г., Михайлусова М.П. Компьютеризированный мониторинг нежелательных лекарственных реакций в амбулаторной практике. Лечебное дело. 2017; 3: 22-25.Chukaeva I.I., Nazimkin K.E., Larina V.N., Golovko M.G., Mikhailusova M.P. Computerized monitoring of adverse drug reactions in outpatients. Lechebnoe delo. 2017; 3: 22-25. (In Russian)Ройтберг Г.Е., Кондратова Н.В. Методические подходы к оценке культуры безопасности в медицинской организации. В мире научных открытий. 2016; 3 (75): 57-71. doi: 10.12731/wsd-2016-3-5.Roytberg G.E., Kondratova N.V. Methodological approach to safety culture assesment in medical organization. V mire nauchnykh otkrytii. 2016; 3 (75): 57-71. doi: 10.12731/wsd-2016-3-5. (In Russian)Нигматкулова М.Д., Клейменова Е.Б., Яшина Л.П., Сычев Д.А. Обеспечение преемственности лекарственной терапии с помощью стандартного операционного протокола. Тихоокеанский медицинский журнал. 2019; 1 (75): 13-17. doi: 10.17238/PmJ1609-1175.2019.1.13-17.Nigmatkulova M.D., Kleymenova E.B., Yashina L.P., Sychev D.A. Enhancing the continuity of medication therapy with the standard operating protocol. Tikhookeanskii meditsinskii zhurnal. 2019; 1 (75): 13-17. doi: 10.17238/PmJ1609-1175.2019.1.13-17. (In Russian)Nissinboim N., Naveh E. Process standardization and error reduction: A revisit from a choice approach. Safety Science. 2018; 103: 43–50. doi: 10.1016/j.ssci.2017.11.015.Nissinboim N., Naveh E. Process standardization and error reduction: A revisit from a choice approach. Safety Science. 2018; 103: 43–50. doi: 10.1016/j.ssci.2017.11.015.Русова В.С. Экономика должна быть экономной или здравоохранение по технологии «ЛИН». Креативная экономика. 2019; 13 (2): 303-310. doi: 10.18334/ce.13.1.39774.Rusova V.S. The economy should be economical or LEAN health care technology. Kreativnaya ekonomika. 2019; 13 (2): 303-310. doi: 10.18334/ce.13.1.39774. (In Russian)Протасова Л.М., Масунов В.Н., Бойков В.А., Деев И.А., Кобякова О.С., Суворова Т.А., Шибалков И.П., Шнайдер Г.В. Опыт внедрения технологий бережливого производства в здравоохранении: обзор лучших практик. Социальные аспекты здоровья населения. 2019; 65 (4): 1. doi: 10.21045/2071-5021-2019-65-4-1.Protasova L.M., Masunov V.N., Boikov V.A., Deyev I.A., Kobyakova O.S., Suvorova T.A., Shibalkov I.P., Shnaider G.V. Experience in introducing lean manufacturing into health care: overview of best practices. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya. 2019; 65 (4): 1. doi: 10.21045/2071-5021-2019-65-4-1 (In Russian)Куприна И.К., Смирнова Н.В., Бахышов Р.Д. К вопросу о внедрении бережливых технологий в сфере здравоохранения. Вектор экономики. 2020; 8 (50): 19.Kuprina I.K., Smirnova N.V., Bakhishov R.D. On the issue of implementing lean technologies in the healthcare sector. Vektor ekonomiki. 2020; 8 (50): 19. (In Russian)Метельская А.В., Камынина Н.Н. Развитие концепции «Бережливой поликлиники». Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020: 28 (S): 785-790. doi: 10.32687/0869-866X-2020-28-s1-785-790.Metelskaya A.V., Kamynina N.N. Development of the concept of “LEAN POLYCLINICS”. Problemy sotsial'noi gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2020: 28 (S): 785-790. doi: 10.32687/0869-866X-2020-28-s1-785-790. (In Russian)Веселицкий О.И. Использование метода poka-yoke при проектировании и эксплуатации информационных систем и технологий получения государственных услуг в электронном виде. Вестник современных исследований. 2018; 7.1 (22): 222-230.Veselitskii O.I. Ispol'zovanie metoda poka-yoke pri proektirovanii i ekspluatatsii informatsionnykh sistem i tekhnologii polucheniya gosudarstvennykh uslug v elektronnom vide. Vestnik sovremennykh issledovanii. 2018; 7.1 (22): 222-230. (In Russian)Vinod M., Devadasan S.R., Sunil D.T., Thilak V.M.M. Six Sigma through Poka-Yoke: a navigation through literature arena. The International Journal of Advanced Manufacturing Technology. 2015; 81: 315–327. doi: 10.1007/s00170-015-7217-9.Vinod M., Devadasan S.R., Sunil D.T., Thilak V.M.M. Six Sigma through Poka-Yoke: a navigation through literature arena. The International Journal of Advanced Manufacturing Technology. 2015; 81: 315–327. doi: 10.1007/s00170-015-7217-9.Malega P. Poka–Yoke – solution to human errors in the production process. The International Journal of Business Management and Technology. 2018; 2 (5): 207-213.Malega P. Poka–Yoke – solution to human errors in the production process. The International Journal of Business Management and Technology. 2018; 2 (5): 207-213.Khorasani S.T., Feizi R., Tohidi H. The Effect of Poka-Yoke Implementation On Intravenous Medication Error In Hospital Inpatient Pharmacy. Available at: https://www.academia.edu/38684569/The_Effect_of_Poka_Yoke_Implementation_On_Intravenous_Medication_Error_In_Hospital_Inpatient_Pharmacy?auto=citations&from=cover_page (accessed 24.08.2021).Khorasani S.T., Feizi R., Tohidi H. The Effect of Poka-Yoke Implementation On Intravenous Medication Error In Hospital Inpatient Pharmacy. Available at: https://www.academia.edu/38684569/The_Effect_of_Poka_Yoke_Implementation_On_Intravenous_Medication_Error_In_Hospital_Inpatient_Pharmacy?auto=citations&from=cover_page (accessed 24.08.2021).Гнатюк О.П. Врачебные ошибки и профессиональные правонарушения. Ответственность медицинских работников и меры предупреждения. Вестник Росздравнадзора. 2016; 2: 16-21.Gnatyuk O.P. Medical errors and professional misconduct. responsibility of health workers and preventive measures. Vestnik Roszdravnadzora. 2016; 2: 16-21. (In Russian)Лесниченко А.М. Врачебная ошибка. Вопросы науки и образования. 2018; 13 (25): 66-78.Lesnichenko A.M. Vrachebnaya oshibka. Voprosy nauki i obrazovaniya. 2018; 13 (25): 66-78. (In Russian)Садчиков Д.В., Клоктунова Н.А., Касимов, О.В., Зеулина Е.Е., Садчиков Д.Д. Методология понятия и определения врачебной ошибки. Медицинский алфавит. 2018; 4 (38): 45-48.Sadchikov D.V., Kloktunova N.A., Kasimov O.V., Zeulina E.E., Sadchikov D.D. Methodology of concept and definition of medical error. Meditsinskii alfavit. 2018; 4 (38): 45-48. (In Russian)Карсанов А.М., Хестанов А.К., Туаева И.Б., Давыдова О.И., Саламов А.К. Безопасность пациентов как целевой показатель современной медицины. Главный врач юга России. 2018; 2 (60): 10-13.Кarsanov А.M., Khestanov А.K., Tuaeva I.B., Davydova O.I., Salamov А.K. Safety of patients as a target index of modern medicine. Glavnyi vrach yuga Rossii. 2018; 2 (60): 10-13. (In Russian)Rao U. Order sets: a poka-yoke for clinical decisions. Available at: http://surl.li/adsjh. (accessed 24.08.2021).Rao U. Order sets: a poka-yoke for clinical decisions. Available at: http://surl.li/adsjh. (accessed 24.08.2021).Carey R.B. What is a quality management system, and why should a microbiologist adopt one? Clinical Microbiology Newsletter. 2018; 40 (22): 183-189. doi: 10.1016/j.clinmicnews.2018.10.004.Carey R.B. What is a quality management system, and why should a microbiologist adopt one? Clinical Microbiology Newsletter. 2018; 40 (22): 183-189. doi: 10.1016/j.clinmicnews.2018.10.004.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.