References

kpccz

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний

Complex Issues of Cardiovascular Diseases

2306-12782587-9537

Federal State Budgetary Institution “Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases”

10.17802/2306-1278-2022-11-4-118-129

kpccz-1247

Research Article

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР. Кардиология

REVIEW. Cardiology

Фенотип пациентов с легочной гипертензией вследствие патологии левых отделов сердца: особенности патофизиологии и дифференциальной диагностики

Phenotype of patients with pulmonary hypertension due to left heart disease: features of pathophysiology and differential diagnosis

https://orcid.org/0000-0002-4649-5921

Ляпина

И. Н.

Lyapina

I. N.

Ляпина Ирина Николаевна, кандидат медицинских наук научный сотрудник лаборатории реабилитации отдела клинической кардиологии, врач-кардиолог центра легочной артериальной гипертензии консультативно-диагностического отделения

Сосновый бульвар, 6, Кемерово, 650002

Lyapina Irina N., PhD, researcher at the Rehabilitation Laboratory, the Department of Clinical Cardiology, Cardiologist of pulmonary arterial hypertension center

6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, 650002

zaviirina@mail.ru

https://orcid.org/0000-0001-7549-8075

Теплова

Ю. Е.

Teplova

Yu. E.

Теплова Юлия Евгеньевна, аспирант по специальности«кардиология», лаборант-исследователь лаборатории пороков сердца отдела хирургии сердца и сосудов

Сосновый бульвар, 6, Кемерово, 650002

Teplova Yuliya E., postgraduate student in "cardiology", assistant-researcher at the laboratory of Valvular Heart Disease, the Department of Heart and Vessel Surgery

6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, 650002

https://orcid.org/0000-0002-9022-8097

Мартынюк

Т. В.

Martynyuk

T. V.

Мартынюк Тамила Витальевна, доктор медицинских наук руководитель отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца

ул. 3-я Черепковская, 15а, Москва, 121552

Martynyuk Tamila V., PhD, the head of department of pulmonary hypertension and heart diseases, A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology

15a, 3rd Cherepkovskaya St., Moscow, 121552

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»РоссияFederal State Budgetary Institution “Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases”Russian Federation

Научно-исследовательский институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияA.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology, Federal State Budgetary Institution “National medical research centre of cardiology named after academician E.I. Chazov” of the Ministry of Health of the Russian FederationRussian Federation

2022

10012023

114118129

2023

Ляпина И.Н., Теплова Ю.Е., Мартынюк Т.В.

Lyapina I.N., Teplova Y.E., Martynyuk T.V.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.

https://www.nii-kpssz.com/jour/article/view/1247

Наиболее многочисленной, при этом не до конца изученной остается когорта пациентов с посткапиллярной легочной гипертензией (ЛГ), ассоциированной с заболеваниями левых отделов сердца. В данном обзоре детально представлены патофизиологические аспекты развития ЛГ на фоне патологии левых отделов сердца на примере сердечной недостаточности с низкой/сохранной фракцией выброса, а также описано влияние коморбидной патологии на характер течения ЛГ. Обсуждены особенности дифференциального диагноза посткапиллярной и комбинированной (пост- и прекапиллярной) форм ЛГ, а также подходы к дифференциальному диагнозу данных форм ЛГ с легочной артериальной гипертензией с использованием современных неинвазивных и инвазивных подходов.

The cohort of patients with postcapillary pulmonary hypertension (PH), associated with the left heart diseases, is the most numerous, but is still not fully understood. This review presents the pathophysiological aspects of the PH group 2 development as well as the influence of comorbid pathology on the course of the PH. The features of the differential diagnosis of post-capillary PH and combined post-/ precapillary PH, as well as methods of the differential diagnosis of these forms of PH with pulmonary arterial hypertension using modern non-invasive and invasive approaches are discussed.

Легочная гипертензияЗаболевания левых отделов сердцаКомбинированная пост-/прекапиллярная форма легочной гипертензииЛегочная артериальная гипертензияПатофизиология легочной гипертензииДифференциальная диагностика легочной гипертензии

Pulmonary hypertension associated with the left heart diseasesCombined post-/precapillary form of pulmonary hypertensionPulmonary arterial hypertensionPathophysiology of pulmonary hypertensionDifferential diagnosis of pulmonary hypertension

Исследование выполнено на базе НИИ КПССЗ, в рамках Поискового научного исследования «Разработка технологии ранней реабилитации у пациентов после операции по коррекции приобретенных пороков клапанов сердца» (приказ № 112 от 07.04.2020).

References1

Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A., Simonneau G., Peacock A., Vonk Noordegraaf A., Beghetti M., Ghofrani A., Gomez Sanchez M.A., Hansmann G., Klepetko W., Lancellotti P., Matucci M., McDonagh T., Pierard L.A., Trindade P.T., Zompatori M., Hoeper M.. 2015 ESC/ ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J. 2015;46(4):903-75. doi: 10.1183/13993003.01032-2015.

Мартынюк Т.В. Легочная гипертензия при заболеваниях левых отделов сердца. В кн. Легочная гипертензия». Под ред. С.Н. Авдеева. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019. с. 290-319.

Martynyuk TV. Pulmonary hypertension in left heart diseases. In Pulmonary hypertension. Avdeev S.N., editors. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. p. 290-319 (In Russian)

McDonagh T.A., Metra M., Adamo M., Gardner R.S., Baumbach A., Böhm M., Burri H., Butler J., Čelutkienė J., Chioncel O., Cleland J.G.F., Coats A.J.S., Crespo-Leiro M.G., Farmakis D., Gilard M., Heymans S., Hoes A.W., Jaarsma T., Jankowska E.A., Lainscak M., Lam C.S.P., Lyon A.R., McMurray J.J.V., Mebazaa A., Mindham R., Muneretto C., Francesco Piepoli M., Price S., Rosano G.M.C., Ruschitzka F., Kathrine Skibelund A.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

Rosenkranz S., Gibbs J.S., Wachter R., De Marco T., VonkNoordegraaf A., Vachiéry J.L. Left ventricular heart failure and pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37(12):942-54. doi: 10.1093/eurheartj/ehv512.

Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. Евразийский кардиологический журнал. 2020;1:78-122. doi:10.24411/20764766-2020-10002.

Eurasian clinical guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eurasian heart journal. 2020;1:78-122. doi:10.24411/2076-4766-2020-10002. (In Russian)

Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации 2020. Режим доступа: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_LG.pdf (дата обращения 16.02.2021).

Legochnaya gipertenziya, v tom chisle khronicheskaya tromboembolicheskaya legochnaya gipertenziya. Klinicheskie rekomendatsii 2020. Available at: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_LG.pdf (accessed 16.02.2021) (In Russian)

Hoeper M.M., Ghofrani H.A., Grünig E., Klose H., Olschewski H., Rosenkranz S. Pulmonary Hypertension. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(5):73-84. doi: 10.3238/arztebl.2017.0073.

Damy T., Goode K.M., Kallvikbacka-Bennett A., Lewinter C., Hobkirk J., Nikitin N.P., Dubois-Randé J.L., Hittinger L., Clark A.L., Cleland J.G. Determinants and prognostic value of pulmonary arterial pressure in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2010;31(18):2280-90. doi: 10.1093/eurheartj/ehq245.

Bursi F., McNallan S.M., Redfield M.M., Nkomo V.T., Lam C.S., Weston S.A., Jiang R., Roger V.L. Pulmonary pressures Фенотип больных легочной гипертензией группы 2 and death in heart failure: a community study. J Am Coll Cardiol. 2012;59(3):222-31. doi: 10.1016/j.jacc.2011.06.076.

Bursi F., McNallan S.M., Redfield M.M., Nkomo V.T., Lam C.S., Weston S.A., Jiang R., Roger V.L. Pulmonary pressures and death in heart failure: a community study. J Am Coll Cardiol. 2012;59(3):222-31. doi: 10.1016/j.jacc.2011.06.076.

Mehra P., Mehta V., Sukhija R., Sinha A.K., Gupta M., Girish M.P., Aronow W.S. Pulmonary hypertension in left heart disease. Arch Med Sci. 2019;15(1):262-273. doi: 10.5114/aoms.2017.68938.

Теплова Ю.Е., Ляпина И.Н., Шалева В.А., Кузьмина О.К., Евтушенко А.В., Барбараш О.Л. ”Портрет”пациентов c легочной гипертензией на фоне приобретенного порока митрального клапана сердца до хирургической коррекции. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2021;10(2S):83-88. doi: 10.17802/2306-1278-2021-102S-83-88.

Teplova Yu.E., Lyapina I.N., Shaleva V.A., Kuzmina O.K., Evtushenko A.V., Barbarash O.L. "Portrait" of patients with pulmonary hypertension, associated with mitral valve diseases before cardiac surgery. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2021;10(2S):83-88. (In Russian) doi: 10.17802/2306-1278-2021-10-2S-83-88.

Reddy Y., El-Sabbagh A., Nishimura R. Comparing pulmonary arterial wedge pressure and left ventricular end diastolic pressure for assessment of left-sided filling pressures. JAMA Cardiol 2018; 3:453–454. doi: 10.1001/jamacardio.2018.0318.

Alamri A.K., Ma C.L., Ryan J.J. Left heart diseaserelated pulmonary hypertension. Cardiol Clin. 2022;40(1):6976. doi: 10.1016/j.ccl.2021.08.007.

Macera F., Vachiéry J.L. Management of pulmonary hypertension in left heart disease. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2021;17(2):115-123. doi: 10.14797/RKQN5397.

Shah S.J., Borlaug B.A., Kitzman D.W., McCulloch A.D., Blaxall B.C., Agarwal R., Chirinos J.A., Collins S., Deo R.C., Gladwin M.T., Granzier H., Hummel S.L., Kass D.A., Redfield M.M., Sam F., Wang T.J., Desvigne-Nickens P., Adhikari B.B. Research priorities for heart failure with preserved ejection fraction: national heart, lung, and blood institute working group summary. Circulation. 2020;141(12):1001-1026. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041886.

Miller W.L., Grill D.E., Borlaug B.A. Clinical features, hemodynamics, and outcomes of pulmonary hypertension due to chronic heart failure with reduced ejection fraction: pulmonary hypertension and heart failure. JACC Heart Fail. 2013;1(4):290-299. doi: 10.1016/j.jchf.2013.05.001.

Vanderpool R.R., Saul M., Nouraie M., Gladwin M.T., Simon M.A. Association between hemodynamic markers of pulmonary hypertension and outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. JAMA Cardiol. 2018;3:298-306. doi: 10.1001/jamacardio.2018.0128.

Gerges M., Gerges C., Pistritto A.M., Lang M.B., Trip P., Jakowitsch J., Binder T., Lang I.M. Pulmonary hypertension in heart failure. epidemiology, right ventricular function, and survival. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(10):1234-46. doi: 10.1164/rccm.201503-0529OC.

Robbins I.M., Newman J.H., Johnson R.F., Hemnes A.R., Fremont R.D., Piana R.N., Zhao D.X., Byrne D.W. Association of the metabolic syndrome with pulmonary venous hypertension. Chest. 2009;136(1):31-36. doi: 10.1378/chest.08-2008.

Thenappan T., Shah S.J., Gomberg-Maitland M., Collander B., Vallakati A., Shroff P., Rich S. Clinical characteristics of pulmonary hypertension in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Circ Heart Fail. 2011;4(3):257-65. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.110.958801.

Fayyaz A.U., Edwards W.D., Maleszewski J.J., Konik E.A., DuBrock H.M., Borlaug B.A., Frantz R.P., Jenkins S.M., Redfield M.M. Global pulmonary vascular remodeling in pulmonary hypertension associated with heart failure and preserved or reduced ejection fraction. Circulation. 2018.;137(17):1796-1810. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031608.

Charalampopoulos A., Lewis R., Hickey P., Durrington C., Elliot C., Condliffe R., Sabroe I., Kiely D.G. Pathophysiology and diagnosis of pulmonary hypertension due to left heart disease. Front Med (Lausanne). 2018;5:174. doi: 10.3389/fmed.2018.00174.

Nguyen Q.T., Nsaibia M.J., Sirois M.G., Calderone A., Tardif J.C., Fen Shi Y., Ruiz M., Daneault C., Gagnon L., Grouix B., Laurin P., Dupuis J. PBI-4050 reduces pulmonary hypertension, lung fibrosis, and right ventricular dysfunction in heart failure. Cardiovasc Res. 2020;116(1):171-182. doi: 10.1093/cvr/cvz034.

Guazzi M., Naeije R. Pulmonary hypertension in heart failure: pathophysiology, pathobiology, and emerging clinical perspectives. J Am Coll Cardiol. 2017;69(13):1718-1734. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.051.

Bosch L., Lam C.S.P., Gong L., Chan S.P., Sim D., Yeo D., Jaufeerally F., Leong K.T.G., Ong H.Y., Ng T.P., Richards A.M., Arslan F., Ling L.H. Right ventricular dysfunction in left-sided heart failure with preserved versus reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2017;19(12):1664-1671. doi: 10.1002/ejhf.873.

Rommel K.P., von Roeder M., Oberueck C., Latuscynski K., Besler C., Blazek S., Stiermaier T., Fengler K., Adams V., Sandri M., Linke A., Schuler G., Thiele H., Lurz P. Load-independent systolic and diastolic right ventricular function in heart failure with preserved ejection fraction as assessed by resting and handgrip exercise pressure-volume loops. Circ Heart Fail. 2018;11(2):e004121. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004121.

Andersen M.J., Hwang S.J., Kane G.C., Melenovsky V., Olson T.P., Fetterly K., Borlaug B.A. Enhanced pulmonary vasodilator reserve and abnormal right ventricular: pulmonary artery coupling in heart failure with preserved ejection fraction. Circ Heart Fail. 2015;8(3):542-50. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.114.002114.

Guazzi M., Dixon D., Labate V., Beussink-Nelson L., Bandera F., Cuttica M.J., Shah S.J. RV contractile function and its coupling to pulmonary circulation in heart failure with preserved ejection fraction: stratification of clinical phenotypes and outcomes. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(10 Pt B):1211-1221. doi: 10.1016/j.jcmg.2016.12.024.

van Heerebeek L., Hamdani N., Handoko M.L., Falcao-Pires I., Musters R.J., Kupreishvili K., Ijsselmuiden A.J, Schalkwijk C.G., Bronzwaer J.G., Diamant M., Borbély A., van der Velden J., Stienen G.J., Laarman G.J., Niessen H.W., Paulus W.J. Diastolic stiffness of the failing diabetic heart: importance of fibrosis, advanced glycation end products, and myocyte resting tension. Circulation. 2008;117(1):43-51. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.728550.

Ranchoux B., Nadeau V., Bourgeois A., Provencher S., Tremblay É., Omura J., Coté N., Abu-Alhayja'a R., Dumais V., Nachbar R.T., Tastet L., Dahou A., Breuils-Bonnet S., Marette A., Pibarot P., Dupuis J., Paulin R., Boucherat O., Archer S.L., Bonnet S., Potus F. Metabolic Syndrome Exacerbates Pulmonary Hypertension due to Left Heart Disease. Circulation Research. 2019;125(4):449-466. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.314555.

Obokata M., Reddy Y.N.V., Pislaru S.V., Melenovsky V., Borlaug B.A. Evidence supporting the existence of a distinct obese phenotype of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2017;136:6–19. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026807.

Hieda M., Sarma S., Hearon C.M.Jr., Dias K.A., Martinez J., Samels M., Everding B., Palmer D., Livingston S., Morris M., Howden E., Levine B.D. Increased myocardial stiffness in patients with high-risk left ventricular hypertrophy: the hallmark of stage-b heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2020;141(2):115-123. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040332.

Paulus W.J., Tschope C. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction: comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular endothelial inflammation. J Am Coll Cardiol 2013;62:263–71. doi: 10.1016/j.jacc.2013.02.092.

Reddy Y.N.V., Andersen M.J., Obokata M., Koepp K.E., Kane G.C., Melenovsky V., Olson T.P., Borlaug B.A. Arterial stiffening with exercise in patients with heart failure and preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2017;70(2):136148. doi: 10.1016/j.jacc.2017.05.029.

Sabbatini A.R., Kararigas G. Menopause-related estrogendecrease and the pathogenesis of HFpEF: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2020;75:1074–82. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.049.

Sabbatini A.R., Kararigas G. Menopause-related estrogen decrease and the pathogenesis of HFpEF: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2020;75:1074–82. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.049.

Assad T.R., Hemnes A.R., Larkin E.K., Glazer A.M., Xu M., Wells Q.S., Farber-Eger E.H., Sheng Q., Shyr Y., Harrell F.E., Newman J.H., Brittain E.L. Clinical and biological insights into combined post- and pre-capillary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2016;68(23):2525-2536. doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.942.

Caravita S., Faini A., Deboeck G., Bondue A., Naeije R., Parati G., Vachiéry J.L. Pulmonary hypertension and ventilation during exercise: Role of the pre-capillary component. J Heart Lung Transplant. 2017;36(7):754-762. doi: 10.1016/j.healun.2016.12.011.

Vachiéry J.L., Tedford R.J., Rosenkranz S., Palazzini M., Lang I., Guazzi M., Coghlan G., Chazova I., De Marco T. Pulmonary hypertension due to left heart disease. Eur Respir J. 2019;53(1):1801897. doi: 10.1183/13993003.01897-2018.

Charalampopoulos A., Howard L.S., Tzoulaki I., GinSing W., Grapsa J., Wilkins M.R., Davies R.J., Nihoyannopoulos P., Connolly S.B., Gibbs J.S. Response to pulmonary arterial hypertension drug therapies in patients with pulmonary arterial hypertension and cardiovascular risk factors. Pulm Circ. 2014;4(4):669-78. doi: 10.1086/678512.

Guazzi M. Pulmonary hypertension in heart failure preserved ejection fraction: prevalence, pathophysiology, and clinical perspectives. Circ Heart Fail. 2014;7:367-77.

Ussavarungsi K., Thomas C.S., Burger C.D. Prevalence of metabolic syndrome in patients with pulmonary hypertension. Clin Respir J. 2017;11(6):721-726. doi: 10.1111/crj.12406.

Edmonston D.L., Parikh K.S., Rajagopal S., Shaw L.K., Abraham D., Grabner A., Sparks M.A., Wolf M. Pulmonary hypertension subtypes and mortality in CKD. Am J Kidney Dis. 2020;75(5):713-724. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.08.027.

Dweik R.A., Rounds S., Erzurum S.C., Archer S., Fagan K., Hassoun P.M., Hill N.S., Humbert M., Kawut S.M., Krowka M., Michelakis E., Morrell N.W., Stenmark K., Tuder И.Н. Ляпина и др. R.M., Newman J.; ATS Committee on Pulmonary Hypertension Phenotypes. An official American Thoracic Society Statement: pulmonary hypertension phenotypes. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(3):345-55. doi: 10.1164/rccm.201311-1954ST.

Dweik R.A., Rounds S., Erzurum S.C., Archer S., Fagan K., Hassoun P.M., Hill N.S., Humbert M., Kawut S.M., Krowka M., Michelakis E., Morrell N.W., Stenmark K., Tuder R.M., Newman J.; ATS Committee on Pulmonary Hypertension Phenotypes. An official American Thoracic Society Statement: pulmonary hypertension phenotypes. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(3):345-55. doi: 10.1164/rccm.201311-1954ST.

Алеевская А.М., Выборов О.Н., Грамович В.В., Мартынюк Т.В. Проблемные аспекты легочной гипертензии вследствие патологии левых отделов сердца: фокус на комбинированную пост/прекапиллярную форму. Терапевтический архив. 2020;92(9):54-62. doi: 10.26442/00403660.2020.09.000450.

Aleevskaya A.M., Vyborov O.N., Gramovich V.V., Martynyuk T.V. Problematic aspects of pulmonary hypertension due to left heart disease: focus on combined postcapillary and I.N. Lyapina et al. precapillary pulmonary hypertension. Therapeutic Archive. 2020;92(9):54-62. (In Russian) doi: 10.26442/00403660.2020.09.000450

Naeije R., Vachiery J.L., Yerly P., Vanderpool R. The transpulmonary pressure gradient for the diagnosis of pulmonary vascular disease. Eur Respir J 2013;41(01):217-223. doi: 10.1183/09031936.00074312.

Bonderman D., Wexberg P., Martischnig A.M., Heinzl H., Lang M.B., Sadushi R., Skoro-Sajer N., Lang I.M. A noninvasive algorithm to exclude pre-capillary pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2011;37(5):1096-103. doi: 10.1183/09031936.00089610.

Jacobs W., Konings T.C., Heymans M.W., Boonstra A., Bogaard H.J., van Rossum A.C., Vonk Noordegraaf A. Noninvasive identification of left-sided heart failure in a population suspected of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2015;46(2):422-30. doi: 10.1183/09031936.00202814.

Richter S.E., Roberts K.E., Preston I.R., Hill N.S. A simple derived prediction score for the identification of an elevated pulmonary artery wedge pressure using precatheterization clinical data in patients referred to a Pulmonary Hypertension center. Chest. 2016;149:1261-8. doi: 10.1378/chest.15-0819.

Sugimoto T., Bandera F., Generati G., Alfonzetti E., Barletta M., Losito M., Labate V., Rovida M., Caracciolo M., Pappone C., Ciconte G., Guazzi M. Left atrial dynamics during exercise in mitral regurgitation of primary and secondary origin: pathophysiological insights by exercise echocardiography combined with gas exchange analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(1 Pt 1):25-40. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.12.031.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.