kpcczКомплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеванийComplex Issues of Cardiovascular Diseases2306-12782587-9537Federal State Budgetary Institution “Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases”10.17802/2306-1278-2015-4-26-33kpccz-148Research ArticleКУЗБАССКОМУ КАРДИОЦЕНТРУ - 25 ЛЕТKUZBASS CARDIOLOGY CENTRE IS 25 YEARS OLDПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОТЕЗАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦАIMPROVING EFFICIENCY AND SAFETY OF ANTICOAGULATION THERAPY IN PATIENTS WITH PROSTHETIC HEART VALVESГОРБУНОВАЕлена ВладимировнаGORBUNOVAOLGA

650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6

6, Sosnoviy blvd., Kemerovo, 650002

gev@kemcardio.ruОДАРЕНКОЮ. Н.ODARENKOYu. N.

650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6

6, Sosnoviy blvd., Kemerovo, 650002

МАМЧУРС. Е.MAMCHURS. E.

650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6

6, Sosnoviy blvd., Kemerovo, 650002

КУДРЯВЦЕВАН. Г.KUDRYAVTSEVAN. G.

650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6

6, Sosnoviy blvd., Kemerovo, 650002

САЛАХОВР. Р.SALAHOVR. R.

650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6

6, Sosnoviy blvd., Kemerovo, 650002

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»РоссияFederal State Budgetary Scientific Institution Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular DiseasesRussian Federation201525112015042633Copyright © ГОРБУНОВА Е.В., ОДАРЕНКО Ю.Н., МАМЧУР С.Е., КУДРЯВЦЕВА Н.Г., САЛАХОВ Р.Р., 20152015ГОРБУНОВА Е.В., ОДАРЕНКО Ю.Н., МАМЧУР С.Е., КУДРЯВЦЕВА Н.Г., САЛАХОВ Р.Р.GORBUNOVA O., ODARENKO Y.N., MAMCHUR S.E., KUDRYAVTSEVA N.G., SALAHOV R.R.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.nii-kpssz.com/jour/article/view/148Цель

Цель. Повысить эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца путем разработки и внедрения комплекса, основанного на последовательности восстановления синусового ритма после одномоментного протезирования митрального клапана и процедуры «Лабиринт», фармакогенетическом подходе к выбора антикоагулянтов и внедрении обучающей программы.

Материалы и методы

Материалы и методы. За 2008–2013 гг. обследовано 525 больных с протезами клапанов сердца. Первая группа (n=118) пациентов приняла участие в разделе работы, посвященном стратегии восстановления синусового ритма, вторая группа (n=249) участвовала при оценке эффективности обучающей программы, третья (n=216) – в разделе исследования по применению фармакогенетической чувствительности к варфарину. Больным проведены операции в условиях ИК по коррекции клапанной патологии, использовали геномные методы исследования, оценку данных ультразвукового исследования внутрисердечной гемодинамики.

Результаты

Результаты. Применение одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедура «Лабиринт» в 61,8 % случаев обеспечивало восстановление синусового ритма; плановая электроимпульсная терапия, проводимая через 1,5 месяца после операции на сердце, увеличивала возможность восстановления синусового ритма у 84,8 % больных; применение катетерной радиочастотной аблации через 6 месяцев после операции на сердце в 100 % случаях способствовало восстановлению синусового ритма у пациентов с биологическими протезами и обеспечивало отмену варфарина. Применение фармакогенетического подхода в раннем послеоперационном периоде привело к уменьшению в 2 раза сроков подбора терапевтической дозы варфарина и увеличению на 25,2 % времени терапевтического диапазона гипокоагуляции. Использование обучающей программы, основанной на преемственности стационарного и амбулаторного этапов, позволило через 2 года после протезирования клапанов сердца в 1,8 раза снизить риск тромботических и в 2,6 раза – геморрагических осложнений.

Заключение

Заключение. Применение комплексного подхода, включающего последовательное восстановление синусового ритма, информационно-мотивационный и фармакогенетический подходы, способствуя улучшению качества контроля терапии варфарином, повышению информированности, приверженности к лечению, обеспечивает уменьшение геморрагических и тромботических осложнений.

Purpose

Purpose. To improve efficiency and safety of anticoagulant therapy in patients with prosthetic heart valves by developing and implementing original approaches: 1) sinus rhythm restoration after simultaneous mitral valve replacement with maze procedure, 2) pharmacogenetics approach for individual choice of anticoagulants, and 3) the implementation of patient education program.

Materials and methods

Materials and methods. 525 patients with prosthetic heart valves were included in the study using cluster sampling in the period from 2008–2013. Group 1 (n=118) patients underwent the study aimed at assessing the restoration of sinus rhythm using original approaches, Group 2 (n=249) patients were included in the study aimed at assessing the efficiency of education program, and Group 3 (n=216) patients were included in the study aimed at assessing the efficiency of pharmacogenetics-based warfarin therapy. All patients underwent on-pump heart valve replacement. Genomic methods as well as non-invasive ultrasound monitoring of intracardiac hemodynamic parameters were used in the study.

Results

Results. Simultaneous mitral valve replacement with maze procedure resulted in the restoration of sinus rhythm in 61,8 % of cases; scheduled cardioversion 1,5 months after cardiac surgery ensured sinus rhythm restoration in 84,8 % of patients, and radiofrequency catheter ablation in patients with biological prosthetic heart valves 6 months after cardiac surgery allowed both sinus rthym restoration and warfarin withdrawal. The introduction of pharmacogenetic approach to warfarin dosing in the early postoperative period resulted in a 2-fold reduction in the time of warfarin dose adjustment and a 25,2 % increase of the therapeutic range of anticoagulation level. The implementation of training program based on the continuity of inpatient and outpatient care allowed decreasing 1,8-fold the risk of thrombotic complications and 2,6-fold hemorrhagic complications 2 years after heart valve replacement. The introduction of the strategy aimed at the improvement of efficiency and safety of warfarin therapy demonstrated the benefits of biological heart valve replacement and the feasibility of an integrated approach.

Conclusion

Conclusion. The introduction of the integrated approach composed of the strategies for sinus rhythm restoration, information and motivational approach, and pharmacogenetic approach, ensures a reduction in hemorrhagic and thrombotic complications, improving quality control for warfarin therapy, awareness, and treatment adherence.

протезированные клапаны сердцасинусовый ритмобучение пациентовфармакогенетическое тестированиеprosthetic heart valvessinus rhythmpatient educationpharmacogenetic testingReferencesБокерия Л. А., Ревишвили А. Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2006; 45: 5–16. Bokeriya L. A., Revishvili A. Sh. Sovremennye podkhody k nefarmakologicheskomu lecheniyu fibrillyatsii predserdiy. Vestnik aritmologii. 2006; 45: 5–16. [In Russ].Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2006; 45: 5–16. Bokeriya L. A., Revishvili A. Sh. Sovremennye podkhody k nefarmakologicheskomu lecheniyu fibrillyatsii predserdiy. Vestnik aritmologii. 2006; 45: 5–16. [In Russ].Евтушенко А. В., Евтушенко В. В., Петлин К. А., Беленкова Е. М., Антонченко И. В. Определение концепции повышения эффективности отдаленных результатов радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» на основании опыта двухсот операций. Вестник аритмологии. 2012; 69: 5–11. Evtushenko A. V., Evtushenko V. V., Petlin K. A., Belenkova E. M., Antonchenko I. V. Opredelenie kontseptsii povysheniya effektivnosti otdalennykh rezul’tatov radiochastotnoy fragmentatsii predserdiy po skheme «Labirint» na osnovanii opyta dvukhsot operatsiy. Vestnik aritmologii. 2012; 69: 5–11. [In Russ].Евтушенко А. В., Евтушенко В. В., Петлин К. А., Беленкова Е. М., Антонченко И. В. Определение концепции повышения эффективности отдаленных результатов радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» на основании опыта двухсот операций. Вестник аритмологии. 2012; 69: 5–11. Evtushenko A. V., Evtushenko V. V., Petlin K. A., Belenkova E. M., Antonchenko I. V. Opredelenie kontseptsii povysheniya effektivnosti otdalennykh rezul’tatov radiochastotnoy fragmentatsii predserdiy po skheme «Labirint» na osnovanii opyta dvukhsot operatsiy. Vestnik aritmologii. 2012; 69: 5–11. [In Russ].Kim J. B., Ju M. H., Yun S. C., Jung S. H., Chung C. Y., Choo S. J. et al. Mitral valve replacement with or without a concomitant Maze procedure in patients with atrial fibrillation. Heart. 2010; 96 (14): 1126–1131.Kim J. B., Ju M. H., Yun S. C., Jung S. H., Chung C. Y., Choo S. J. et al. Mitral valve replacement with or without a concomitant Maze procedure in patients with atrial fibrillation. Heart. 2010; 96 (14): 1126–1131.Fukuda Y., Yoshida T., Inage T., Takeuchi T. Long-term results of the Maze procedure on left ventricular function for persistent atrial fibrillation associated with mitral valve disease. Heart Vessels. 2012; 27(1): 53–57.Fukuda Y., Yoshida T., Inage T., Takeuchi T. Long-term results of the Maze procedure on left ventricular function for persistent atrial fibrillation associated with mitral valve disease. Heart Vessels. 2012; 27(1): 53–57.Гиляров М. Ю., Генерозов Э. В., Магомадова М. У., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А. и др. Алгоритм подбора дозы варфарина с учетом носительства полиморфизмов генов цитохрома CYP2C9 и субъединицы 1 витамин К эпоксидредуктазы. Вестник аритмологии. 2011; 63: 28–30. Gilyarov M. Yu., Generozov E. V., Magomadova M. U., Moroshkina S. Yu., Pogoda T. V., Kostin P. A. i dr. Algoritm podbora dozy varfarina s uchetom nositel′stva polimorfizmov genov tsitokhroma CYP2C9 i sub"edinitsy 1 vitamin K epoksidreduktazy. Vestnik aritmologii. 2011; 63: 28–30. [In Russ].Гиляров М. Ю., Генерозов Э. В., Магомадова М. У., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А. и др. Алгоритм подбора дозы варфарина с учетом носительства полиморфизмов генов цитохрома CYP2C9 и субъединицы 1 витамин К эпоксидредуктазы. Вестник аритмологии. 2011; 63: 28–30. Gilyarov M. Yu., Generozov E. V., Magomadova M. U., Moroshkina S. Yu., Pogoda T. V., Kostin P. A. i dr. Algoritm podbora dozy varfarina s uchetom nositel′stva polimorfizmov genov tsitokhroma CYP2C9 i sub"edinitsy 1 vitamin K epoksidreduktazy. Vestnik aritmologii. 2011; 63: 28–30. [In Russ].Сычев Д. А. Рекомендации по применению фармакогенетического тестирования в клинической практики. Качественная клиническая практика. 2011; 1: 3–10. Sychev D. A. Rekomendatsii po primeneniyu farmakogeneticheskogo testirovaniya v klinicheskoy praktiki. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2011; 1: 3–10. [In Russ].Сычев Д. А. Рекомендации по применению фармакогенетического тестирования в клинической практики. Качественная клиническая практика. 2011; 1: 3–10. Sychev D. A. Rekomendatsii po primeneniyu farmakogeneticheskogo testirovaniya v klinicheskoy praktiki. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2011; 1: 3–10. [In Russ].Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009: 356. Natsional’nye rekomendatsii po vedeniyu, diagnostike i lecheniyu klapannykh porokov serdtsa. M.: Izd-vo NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN, 2009: 356 с. [In Russ].Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009: 356. Natsional’nye rekomendatsii po vedeniyu, diagnostike i lecheniyu klapannykh porokov serdtsa. M.: Izd-vo NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN, 2009: 356 с. [In Russ].Rosendaal F. R., Cannegieter S. C., van der Meer F. J., Briet E. et al. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb. Haemost. 1993; 39: 236–239.Rosendaal F. R., Cannegieter S. C., van der Meer F. J., Briet E. et al. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb. Haemost. 1993; 39: 236–239.Beukema W. P., Sie H. T., Misier A. R., Delnoy P. P., Wellens H. J., Elvan A. Predictive factors of sustained sinus rhythm and recurrent atrial fibrillation after a radiofrequency modified Maze procedure. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34 (4): 771–775.Beukema W. P., Sie H. T., Misier A. R., Delnoy P. P., Wellens H. J., Elvan A. Predictive factors of sustained sinus rhythm and recurrent atrial fibrillation after a radiofrequency modified Maze procedure. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34 (4): 771–775.Шайдаков М. Е. Хирургическое лечение митральных пороков сердца, осложненных фибрилляцией предсердий : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.26. СПб.; 2011; 28. Shaydakov M. E. Khirurgicheskoe lechenie mitral’nykh porokov serdtsa, oslozhnennykh fibrillyatsiey predserdiy. [dissertation] Sankt-Peterburg; 2011. [In Russ].Шайдаков М. Е. Хирургическое лечение митральных пороков сердца, осложненных фибрилляцией предсердий : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.26. СПб.; 2011; 28. Shaydakov M. E. Khirurgicheskoe lechenie mitral’nykh porokov serdtsa, oslozhnennykh fibrillyatsiey predserdiy. [dissertation] Sankt-Peterburg; 2011. [In Russ].Петров В. И., Рогова Н. В., Шабашева И. Г., Сердюкова Д. М. Лечение рецидивирующей пароксизмальной фибрилляции предсердий. Лекарственный вестник. 2010; 5: 3–12. Petrov V. I., Rogova N. V., Shabasheva I. G., Serdyukova D. M. Lechenie retsidiviruyushchey paroksizmal′noy fibrillyatsii predserdiy. Lekarstvennyy vestnik. 2010; 5: 3–12. [In Russ].Петров В. И., Рогова Н. В., Шабашева И. Г., Сердюкова Д. М. Лечение рецидивирующей пароксизмальной фибрилляции предсердий. Лекарственный вестник. 2010; 5: 3–12. Petrov V. I., Rogova N. V., Shabasheva I. G., Serdyukova D. M. Lechenie retsidiviruyushchey paroksizmal′noy fibrillyatsii predserdiy. Lekarstvennyy vestnik. 2010; 5: 3–12. [In Russ].Bum K. J., Suk M. J., Yun S. C., Kee K. W., Jung S. H., Jung C. S. et al. Long-term outcomes of mechanical valve replacement in patients with atrial fibrillation: impact of the maze procedure. Circulation. 2012; 125 (17): Р. 2071–2080.Bum K. J., Suk M. J., Yun S. C., Kee K. W., Jung S. H., Jung C. S. et al. Long-term outcomes of mechanical valve replacement in patients with atrial fibrillation: impact of the maze procedure. Circulation. 2012; 125 (17): Р. 2071–2080.Ansell J., Hirsh J., Dalen J., Bussey H., Anderson D., Poller L. et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest. 2001; 119: 22–38.Ansell J., Hirsh J., Dalen J., Bussey H., Anderson D., Poller L. et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest. 2001; 119: 22–38.Klein T. E., Altman R. B., Eriksson N., Gage B. F., Kimmel S. E., Lee M. T. et al. Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (8): 753–764.Klein T. E., Altman R. B., Eriksson N., Gage B. F., Kimmel S. E., Lee M. T. et al. Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (8): 753–764.Anderson J. L., Horne B. D., Stevens S. M., Grove A. S., Barton S., Nicholas Z. P. et al. Randomized trial of genotypeguided versus standard warfarin dosing in patients initiating oral anticoagulation. Circulation. 2007; 116 (22): 2563–2570.Anderson J. L., Horne B. D., Stevens S. M., Grove A. S., Barton S., Nicholas Z. P. et al. Randomized trial of genotypeguided versus standard warfarin dosing in patients initiating oral anticoagulation. Circulation. 2007; 116 (22): 2563–2570.Caraco Y., Blotnick S., Muszkat M. CYP2C9 genotypeguided warfarin prescribing enhances the efficacy and safety of anticoagulation: a prospective randomized controlled study. Clin. Pharmacol. Ther. 2008; 83(3): 460–470.Caraco Y., Blotnick S., Muszkat M. CYP2C9 genotypeguided warfarin prescribing enhances the efficacy and safety of anticoagulation: a prospective randomized controlled study. Clin. Pharmacol. Ther. 2008; 83(3): 460–470.Ferder N. S., Eby C. S., Deych E., Harris J. K., Ridker P. M., Milligan P. E. et al. Ability of VKORC1 and CYP2C9 to predict therapeutic warfarin dose during the initial weeks of therapy. J. Thromb. Haemost. 2010; 8: 95–100.Ferder N. S., Eby C. S., Deych E., Harris J. K., Ridker P. M., Milligan P. E. et al. Ability of VKORC1 and CYP2C9 to predict therapeutic warfarin dose during the initial weeks of therapy. J. Thromb. Haemost. 2010; 8: 95–100.Сердечная Е. В., Чумак Е. П. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий: международные и российские рекомендации и их реализация в реальной клинической практике. Лечащий врач. 2013; 5: 80–84. Serdechnaya E. V., Chumak E. P. Profilaktika tromboembolicheskikh oslozhneniy u patsientov s fibrillyatsiey predserdiy: mezhdunarodnye i rossiyskie rekomendatsii i ikh realizatsiya v real’noy klinicheskoy praktike. Lechashchiy vrach. 2013; 5: 80–84. [In Russ].Сердечная Е. В., Чумак Е. П. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий: международные и российские рекомендации и их реализация в реальной клинической практике. Лечащий врач. 2013; 5: 80–84. Serdechnaya E. V., Chumak E. P. Profilaktika tromboembolicheskikh oslozhneniy u patsientov s fibrillyatsiey predserdiy: mezhdunarodnye i rossiyskie rekomendatsii i ikh realizatsiya v real’noy klinicheskoy praktike. Lechashchiy vrach. 2013; 5: 80–84. [In Russ].Gallagher A. M., Setakis E., Plumb J. M., Clemens A., van Staa T. P. et al. Risk of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Tromb. Haemost. 2011; 106: 968–977.Gallagher A. M., Setakis E., Plumb J. M., Clemens A., van Staa T. P. et al. Risk of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Tromb. Haemost. 2011; 106: 968–977.Шихвердиев Н. Н., Хубулава Г. Г., Марченко С. П. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца. СПб.: Фолиант; 2006: 232. Shikhverdiev N. N., Khubulava G. G., Marchenko S. P. Diagnostika i lechenie oslozhneniy u bol’nykh s iskusstvennymi klapanami serdtsa. SPb.: Foliant; 2006: 232 с. [In Russ].Шихвердиев Н. Н., Хубулава Г. Г., Марченко С. П. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца. СПб.: Фолиант; 2006: 232. Shikhverdiev N. N., Khubulava G. G., Marchenko S. P. Diagnostika i lechenie oslozhneniy u bol’nykh s iskusstvennymi klapanami serdtsa. SPb.: Foliant; 2006: 232 с. [In Russ].

The authors declare that there are no conflicts of interest present.