Для корреспонденции: Николаев Дмитрий Андреевич Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15 Тел.: 8-903-903-32-55 E-mail: nikolaev.d.md@gmail.com
For correspondence: Nikolaev Dmitriy Address: 15, Rechkunovskaya st.,Novosibirsk, 630055, Russian Federation Tel.: +7-903-903-32-55 E-mail: nikolaev.d.md@gmail.com
Цель. Сравнительная оценка методик обеспечения реваскуляризации миокарда у больных с ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка (<35 %) оперированных в условиях ИК с кардиоплегической остановкой сердца и на работающем сердце в сочетании с интраоперационным применением ВАБК или левосимендана.
Материалы и методы. В исследование включено 90 пациентов с ИБС и ФВЛЖ <35 %, которым выполнено КШ в условиях нормотермического ИК. Рандомизированы 4 группы: ВАБК+КП (ИК с к ардиоплегией и В АБК) (n=30), ВАБК+ИК (работающее сердце на параллельном ИК и В АБК) (n=14), л С+КП (ИК с к ардиоплегией и лев осименданом) (n=30), л С+ИК (работающее сердце на параллельном ИК и ВАБК) (n=16). Первичной конечной точкой являлся тропонин I. Оценивались параметры гемодинамики, маркеры миокардиального повреждения и сердечной недостаточности, послеоперационные осложнения, сроки пребывания в ОРИТ, длительность госпитализации.
Результаты. В группах ЛС+КП и ЛС+ИК было выявлено снижение АД (р=0,002 и р=0,013 соответственно) и увеличение ЧСС (р=0,0008 и р=0,0002 соответственно) в предперфузионном периоде по сравнению с ВАБК. Средняя площадь под кривой (AUC) концентрации тропонина I в группе ЛС+КП была меньше, чем в группе ВАБК+КП: 11,75 (6,28–13,29) нг/мл против 24,43 (12,52–27,88) нг/мл, р=0,013. В группе ЛС+КП было выявлено уменьшение количества койко-дней, проведенных в ОРИТ (2 (2–3) дня), по сравнению с группой ВАБК+КП (4 (3–4) дня, р=0,0002) и группой ВАБК+ИК (4 (3–6) дня, р=0,0008). Предоперационная концентрация BNP ≥203 пг/мл являлась предиктором потребности в инотропной поддержке с чувствительностью 60 % (95 % ДИ 47,1–72,0) и специфичностью 93,75 % (95 % ДИ 69,8–99,8) (AUC 0,728; р=0,0001). Предоперационная концентрация NTproBNP ≥8,24 фмоль/л являлась предиктором потребности в инотропной поддержке в послеоперационном периоде с чувствительностью 77,78 % (95 % ДИ 64,4–88,0) и специфичностью 66,67 % (95 % ДИ 38,4–88,2) (AUC 0,745; р=0,0012). При однофакторном регрессионном анализе независимое влияние на потребность в инотропной поддержке в раннем послеоперационном периоде оказывала предоперационная концентрация BNP (ОШ=1,01; 95% ДИ 1,001–1,014; р=0,033). Принадлежность к группе ЛС+КП снижает риск нахождения в ОРИТ более 3 суток на 72 % (ОШ=0,28; 95 % ДИ 0,09–0,82; р=0,021). При многофакторном регрессионном анализе фактором риска 30-дневной летальности являлась концентрация тропонина I на вторые послеоперационные сутки (ОШ=1,15; 95 % ДИ 1,03–1,27; р=0,010), а предоперационная концентрация NtproBNP являлась фактором риска годовой летальности (ОШ=1,02; 95 % ДИ 1,001–1,032; р=0,006). Уровень КФК через 6 часов после ИК являлся предиктором развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде (ОШ=1,003; 95 % ДИ 1,001–1,005; р=0,003), а также длительной госпитализации более 14 суток (ОШ=0,996; 95 % ДИ 0,994–0,999; р=0,007
Заключение. Операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ИК у больных с низкой ФВЛЖ (вне зависимости от метода гемодинамической поддержки) не приводит к достоверному снижению плазменной концентрации тропонина I в послеоперационном периоде. Интраоперационная инфузия левосимендана в сочетании с кардиоплегической остановкой сердца улучшает течение раннего послеоперационного периода, что выражается в достоверном уменьшении длительности пребывания в ОРИт. таким образом, наиболее предпочтительной методикой обеспечения реваскуляризации миокарда у пациентов с низкой ФВЛЖ можно считать сочетание стандартной методики КШ с кардиоплегической защитой миокарда в сочетании с интра-операционным введением левосимендана.
Purpose. Make a comparative assessment of supportive methods of myocardial revascularization in ischemic heart disease patients with low left ventricular ejection fraction (<35 %) conducted under CPB with cardioplegic cardiac arrest and on a beating heart combined with intraoperative use of IABP or levosimendan.
Materials and methods. The study included 90 patients with coronary artery disease and left ventricular ejection fraction <35 %, which was performed CABG under normothermic CPB. Patients were randomized into 4 groups: IABP+CP (CPB with cardioplegia and IABP) (n=30), IABP+CPB (beating heart on a parallel CBP and IABP) (n=14), LS+CP (CBP with cardioplegia and levosimendan) (n=30), LS+CBP (beating heart on a parallel CBP and IABP) (n=16). The primary endpoint wastroponinI.Hemodynamic parameters, the markers of myocardial damage and heart failure, postoperative complications, length of ICU stay, length of hospital stay was evaluated.
Results. In LS+CP and LS+CBP groups was revealed reduction in blood pressure (p=0.002 and p=0.013 respectively) and increase in heart rate (p=0.0008 and p=0.0002 respectively) before CBP in comparison with IABP. The average area under the curve (AUC) of troponin I concentration in LS+CP group was less than in IABP+CP group: 11.75 (6.28–13.29) ng/ml vs 24.43 (12.52–27.88) ng/ml, p=0.013. In LS+CP group was revealed decrease in length of ICU stay (2 (2–3) days) compared with IABP+CP group (4 (3–4) days, p=0.0002) and IABP+CBP group (4 (3–6) days, p=0.0008). Preoperative BNP concentration ≥203 pg/mL was a predictor of necessity for inotropic support with sensitivity 60 % (95 % CI 47.1–72.0) and specificity 93.75 % (95 % CI 69.8–99.8) (AUC 0.728; p=0.0001). Preoperative NTproBNP concentration ≥8.24 fmol/L was a predictor of necessity for inotropic support in the postoperative period with sensitivity 77.78 % (95 % CI 64.4–88.0) and specificity 66.67 % (95 % CI 38.4–88.2) (AUC 0.745; p=0.0012). In singlefactor regression analysis the independent effect on necessity for inotropic support in the early postoperative period exert the concentration of preoperative BNP (OR=1.01; 95 % CI 1.001–1.014; p=0.033). Belonging to LS+CP group reduces the risk of ICU stay for more than 3 days on 72 % (OR=0.28; 95 % CI 0.09–0.82; p=0.021). In multivariate regression analysis, a risk factor for 30-day mortality was the concentration of troponin I on the second postoperative day (OR=1.15; 95 % CI 1.03–1.27; p=0.010) and the preoperative concentration NTproBNP was a risk factor for the 1 year mortality (OR=1.02; 95 % CI 1.001–1.032; p=0.006). 6 hours CPK level after CBP was a predictor of atrial fibrillation development in the early postoperative period (OR=1.003; 95 % CI 1.001–1.005; p=0.003) and prolonged hospital stay for more than 14 days (OR=0.996; 95 % CI: 0.994–0.999; p=0.007)
Conclusion. CABG on a beating heart under CPB in ischemic heart disease patients with low left ventricular ejection fraction (regardless of the hemodynamic support method) does not lead to significant decrease in serum concentration of Troponin I in the postoperative period. Intraoperative levosimendan infusion together with cardioplegic cardiac arrest improves early postoperative period, which is expressed in significant reduction in ICU stay. Thus, the most preferred method to support myocardial revascularization in ischemic heart disease patients with low left ventricular ejection fraction is combination of a standard methodology for CABG with cardioplegic myocardial protection accompanied by intraoperative infusion of levosimendan.
Key words: cardiopulmonary bypass; coronary artery bypass surgery; beating heart; IABP; levosimendan.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.