Ампутация ушка левого предсердия с использованием эндостеплера при торакоскопической аблации фибрилляции предсердий

Основные положения. Профилактика инсультов ишемического генеза у пациентов с фибрилляцией предсердий крайне важная и сложная задача. Пожизненный прием антикоагулянтных препаратов не всегда эффективен в предотвращении тромбообразования в ушке левого предсердия у данной группы больных. В связи с этим актуальной проблемой современной аритмологии и кардиохирургии становится поиск безопасных хирургических и минимально инвазивных методов изоляции ушка левого предсердия из системного кровотока.

Цель. Изучить безопасность и эффективность применения режуще-сшивающего эндостеплера для ампутации ушка левого предсердия (УЛП) при видеоассистированной торакоскопической аблации (ТА) неклапанной фибрилляции предсердий (ФП).

Материалы и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование с проспективным компонентом с включением 100 пациентов с неклапанной ФП, которым выполнено видеоассистированное торакоскопическое лечение ФП с одномоментной ампутацией УЛП при помощи режуще-сшивающего механизированного эндостеплера EndoGIA (Medtronic, США).

Результаты. Средний возраст больных составил 56,2±8,8 года, преобладали мужчины – 73 (73%). В исследование включены лица с персистирующей, n = 50 (50%), и длительно персистирующей ФП – 50 (50%). Длительность ФП составила 4 (1,7‒7) года. Медиана значений по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED – 2 (1–1,5) и 1 (0–1) балл соответственно. Средняя продолжительность антикоагулянтной терапии до операции составила 4,2±1,9 года. Варфарин до операции принимали 38 (38%) пациентов, новые оральные антикоагулянты – остальные участники исследования. Интраоперационно полнота закрытия УЛП подтверждена чреспищеводной эхокардиографией. Средняя длина линии скоб составила 48 (35–75) мм. Однократно ампутация УЛП выполнена эндостеплером с длиной скоб 60 мм. 12 (12%) пациентам вследствие недостатка длины скоб УЛП удалено с помощью двух скоб длиной 45 мм. Ни у одного из больных не выявлено разрыва, прорезывания по линии скоб или разрывов окружающих эпикардиальных тканей. Антикоагулянтную терапию через 6 мес. после ТА отменили 70 (70%) пациентам с регистрацией устойчивого синусового ритма на 24-часовом холтеровском мониторировании электрокардиограммы, удовлетворительными результатами тестирования по шкале CHA2DS2-VASc и подтверждением отсутствия тромбов в левом предсердии по данным чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием. Инсульты и транзиторные ишемические атаки в течение 1,2±0,7 года после отмены антикоагулянтной терапии не зарегистрированы.

Заключение. Ампутация УЛП с использованием режуще-сшивающего эндостеплера с механизированной системой при ТА ФП является высокоэффективным и безопасным методом лечения пациентов с неклапанной ФП по сравнению с альтернативными методами исключения УЛП из системного кровотока.

1. Benjamin E.J., Muntner P., Alonso A., et al. Heart disease and stroke Statistics-2019 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2019; 139: e56-528. doi:10.1161/CIR.0000000000000746.

2. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014; 129: 837-47. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005119.

3. Fang M.C., Go A.S., Chang Y., et al. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 810-5. doi:10.1016/j.jacc.2007.09.065.

4. Kawabata M., Goya M., Maeda S., et al. A survey of direct oral anticoagulant cessation in general surgery and outcomes in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Int Heart J. 2020; 61:905-12. doi:10.1536/ihj.19-625.

5. Cresti A., García-Fernández M.A., Sievert H., et al. Prevalence of extra-appendage thrombosis in non-valvular atrial fibrillation and atrial flutter in patients undergoing cardioversion: a large transoesophageal echo study. EuroIntervention. 2019; 15: e225-30. doi:10.4244/EIJ-D-19-00128.

6. Lee R., Vassallo P., Kruse J., et al. A randomized, prospective pilot comparison of 3 atrial appendage elimination techniques: internal ligation, stapled excision, and surgical excision. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152: 1075-80. doi:10.1016/j.jtcvs.2016.06.009.

7. Salzberg S.P., Plass A., Emmert M.Y., et al. Left atrial appendage clip occlusion: early clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 139: 1269-74. doi:10.1016/j.jtcvs.2009.06.033.

8. Kang Y., Hwang H.Y., Joo S., et al. Left atrial appendage elimination techniques: stapled excision versus internal suture obliteration. J Thorac Dis. 2021 Nov;13(11):6252-6260. doi:10.21037/jtd-21-1138.

9. Вачев С.А., Зотов А.С., Троицкий А.В. Изолированная торакоскопическая резекция ушка левого предсердия. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(3):249 252. doi:10.17116/kardio202013031249

10. Шиленко П.А., Цой М.Д., Черкес А.Н., и др. Турникетная техника лигирования ушка левого предсердия при его торакоскопической абляции. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6):57 60. doi:10.17116/kardio201710657-60

11. Gillinov A.M., Pettersson G., Cosgrove D.M. Stapled excision of the left atrial appendage. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 129:679-80. doi:10.1016/j.jtcvs.2004.07.039.

12. Ревишвили А.Ш., Кадырова М., Попов В.А., и др. Влияние индексируемого объема левого предсердия на эффективность торакоскопического лечения фибрилляции предсердий. Медицинская визуализация. 2022;26(3): 22-33. doi:10.24835/1607-0763-1162.

13. Ревишвили А.Ш., Таймасова И.А., Артюхина Е.А., и др. Среднесрочные результаты торакоскопического и гибридного лечения фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2021;28(3): 5-12. doi: 10.35336/VA-2021-3-5-12.

14. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42: 373-498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa945.

15. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al. Рекомендации ESC 2020 по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS). Российский кардиологический журнал. 2021;26(9): 4701 doi:10.1093/eurheartj/ehaa945.

16. Badhwar V., Rankin J.S., Damiano R.J., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 clinical practice guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2017;103: 329–41. doi:10.1016/j.athoracsur.2016.10.076.

17. Whitlock R., Healey J., Vincent J., et al. Rationale and design of the Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS) III. Ann Cardiothorac Surg. 2014 Jan;3(1):45-54. doi:10.3978/j.issn.2225-319X.2013.12.06.

18. Katz E.S., Tsiamtsiouris T., Applebaum R.M., et al. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 468-71. doi:10.1016/s0735-1097(00)00765-8.

19. Dar T., Turagam M.K., Yarlagadda B., et al. Indication, Patient Selection, and Referral Pathways for Left Atrial Appendage Closure. Interv Cardiol Clin. 2018;7(2):169-183. doi:10.1016/j.iccl.2017.12.003.

20. Holmes D.R., Reddy V.Y., Turi Z.G., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009; 374: 534-42. doi:10.1016/S0140-6736(09)61343-X.

21. Holmes D.R., Doshi S.K., Kar S., et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: a patient-level meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2015; 65: 2614-23. doi:10.1016/j.jacc.2015.04.025.

22. Healey J.S., Crystal E., Lamy A., et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J. 2005;150: 288-93. doi:10.1016/j.ahj.2004.09.054.

23. Ailawadi G., Gerdisch M.W., Harvey R.L., et al. Exclusion of the left atrial appendage with a novel device: early results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142: 1002-9. doi:10.1016/j.jtcvs.2011.07.052.

24. Ellis C.R., Aznaurov S.G., Patel N.J., et al. Angiographic efficacy of the Atriclip left atrial appendage exclusion device placed by minimally invasive thoracoscopic approach. JACC Clin Electrophysiol. 2017; 3: 1356-65. doi:10.1016/j.jacep.2017.03.008.

25. Osmancik P., Budera P., Zdarska J., et al. Residual echocardiographic and computed tomography findings after thoracoscopic occlusion of the left atrial appendage using the AtriClip PRO device. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018;26(6):919-925. doi:10.1093/icvts/ivx427.