Методика и непосредственные результаты селективной контролируемой церебральной и миокардиальной перфузии при обструкции дуги аорты у детей

Основные положения. Врожденные пороки сердца в сочетании с гипоплазией дуги и коарктацией аорты – частое явление в практике кардиохирургов. При лечении данных пороков важную роль играет защита внутренних органов. Предложено несколько способов протекции: от гипотермического ареста до селективных перфузий различных сосудистых бассейнов. С учетом разнообразия методик эффективность и преимущества каждой из них остаются дискутабельными. В статье отражен опыт использования церебро-миокардиальной перфузии у детей при хирургической коррекции патологии дуги аорты.

Цель. Проанализировать перспективность использования метода регионарной селективной контролируемой церебральной и миокардиальной перфузии при хирургической коррекции обструкции дуги аорты у детей.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный одноцентровой анализ лечения 29 пациентов педиатрической группы. Представлены непосредственные результаты применения церебро-миокардиальной перфузии у детей с хирургической коррекцией обструкции дуги аорты в период с 2016 по 2020 г. Медиана возраста составила 6 (1 день – 15 лет) дней, медиана веса – 3,6 (1,8–47) кг; среди них 15 девочек и 14 мальчиков. Критерии включения – все больные с церебро-миокардиальной перфузией для реконструкции дуги аорты.

Результаты. Медиана времени искусственного кровообращения – 78 (43–206) мин. Среднее время церебро-миокардиальной перфузии – 22,4±6,4 (12–35) мин. Медиана продолжительности операции – 3,1 (2,25–5,5) ч. Медиана длительности искусственной вентиляции легких – 101 (6–744) ч, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии – 8,5 (1–31) дня. Среднее время нахождения в стационаре составило 18,2±6,7 (7–31) дня. Ранняя послеоперационная летальность – 3,4%. Заместительная почечная терапия потребовалась двум (7%) новорожденным. Оперативные риски согласно Aristotle score достоверно выше у новорожденных (χ2 = 3,9277, df = 1, p = 0,0475). Не выявлено кардиальных событий, связанных с перфузией миокарда. Тип кардиоплегии (кровяная или «Кустадиол») значимо не влиял на насосную функцию сердца, оцененную с помощью эхокардиографии трансторакально на 1-е сут. после операции (χ2 = 0,27273, df = 1, p = 0,6015). Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу отмечено у одного (3,5%) пациента.

Заключение. Контролируемая селективная церебро-миокардиальная перфузия воспроизводима без дополнительных ресурсных затрат. При использовании данного метода продолжительность операции и искусственного кровообращения значительно ниже в сравнении с глубоким гипотермическим арестом или изолированной селективной церебральной перфузией, поскольку на охлаждение и согревание организма уходит меньше времени. Также снижается или вообще исключается (при изолированной реконструкции дуги аорты) время кардиального ареста. Методика эффективна и безопасно воспроизводима как у новорожденных, так и детей более старшего возраста. Результаты летальности и осложнений внушают оптимизм, но требуют дальнейшей оценки и сравнения.

1. Jacobs J.P. The Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database Public Reporting Initiative.Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. Pediatric Cardiac Surgery Annual. 2017; 20:43-48. doi: 10.1053/j.pcsu.2016.09.008

2. Poirier N.C., Van Arsdell G.S., Brindle M., Thyagarajan G.K., Coles J.G., Black M.D., Freedom R.M., Williams W.G. Surgical treatment of aortic arch hypoplasia in infants and children with biventricular hearts. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2293-7. doi: 10.1016/s0003-4975(99)01144-3.

3. Tulzer A., Mair R., Kreuzer M., Tulzer G. Outcome of aortic arch reconstruction in infants with coarctation: Importance of operative approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;152(6):1506-1513.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.08.029.

4. Barratt-Boyes B.G., Simpson M., Neutze J.M. Intracardiac surgery in neonates and infants using deep hypothermia with surface cooling and limited cardiopulmonary bypass. Circulation. 1971; 43 (5 Suppl.): I25-30. doi: 10.1161/01.cir.43.5s1.i-25.

5. Kornilov I.A., Sinelnikov Y.S., Soinov I.A., Ponomarev D.N., Kshanovskaya M.S., Krivoshapkina A.A., Gorbatykh A.V., Omelchenko A.Y. Outcomes after aortic arch reconstruction for infants: deep hypothermic circulatory arrest versus moderate hypothermia with selective antegrade cerebral perfusion. Eur J Cardiothorac Surg. 201;48(3):e45-50. doi: 10.1093/ejcts/ezv235

6. Wypij D., Newburger J.W., Rappaport L.A., duPlessis A.J., Jonas R.A., Wernovsky G., Lin M., Bellinger D.C. The effect of duration of deep hypothermic circulatory arrest in infant heart surgery on late neurodevelopment: the Boston Circulatory Arrest Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126(5):1397-403. doi: 10.1016/s0022-5223(03)00940-1.

7. Asou T., Kado H., Imoto Y., Shiokawa Y., Tominaga R., Kawachi Y., Yasui H. Selective cerebral perfusion technique during aortic arch repair in neonates. Ann Thorac Surg. 1996;61(5):1546-8. doi: 10.1016/0003-4975(96)80002-S.

8. McElhinney D.B., Reddy V.M., Silverman N.H., Hanley F.L. Modified Damus-Kaye-Stansel procedure for single ventricle, subaortic stenosis, and arch obstruction in neonates and infants: midterm results and techniques for avoiding circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;114(5):718- 25; discussion 725-6. doi: 10.1016/S0022-5223(97)70075-8.

9. Pigula F.A., Nemoto E.M., Griffith B.P., Siewers R.D. Regional low-flow perfusion provides cerebral circulatory support during neonatal aortic arch reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(2):331-9. doi: 10.1016/S0022-5223(00)70189-9.

10. Tchervenkov C.I., Chu V.F., Shum-Tim D., Laliberte E., Reyes T.U. Norwood operation without circulatory arrest: a new surgical technique. Ann Thorac Surg. 2000;70(5):1730-3. doi: 10.1016/s0003-4975(00)01941-x.

11. Сойнов И.А., Кулябин Ю.Ю., Корнилов И. А., Синельников Ю.С., Омельченко А.Ю., Ничай Н.Р., Горбатых А.В., Дульцева Д.А., Зубрицкий А.В., Архипов А.Н.,Чащин О.В., Горбатых Ю.Н., Богачев-Прокофьев А.В. Результаты коррекции дуги аорты у младенцев: глубокая гипотермия или селективная антеградная перфузия головного мозга. Забайкальский Медицинский Вестник. 2018;1: doi: 10.17802/2306-1278-2019-8-3-43-51

12. Sano S., Mee R.B. Isolated myocardial perfusion during arch repair. Ann Thorac Surg. 1990;49(6):970-2. doi: 10.1016/0003-4975(90)90878-a.

13. Lacour-Gayet F., Clarke D., Jacobs J., Comas J., Daebritz S., Daenen W., Gaynor W., Hamilton L., Jacobs M., Maruszsewski B., Pozzi M., Spray T., Stellin G., Tchervenkov C., Mavroudis And. C.; Aristotle Committee. The Aristotle score: a complexity-adjusted method to evaluate surgical results. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25(6):911-24. doi: 10.1016/j.ejcts.2004.03.027.

14. Newburger J.W., Jonas R.A., Wernovsky G., Wypij D., Hickey P.R., Kuban K.C., Farrell D.M., Holmes G.L., Helmers S.L., Constantinou J., Carrazana E., Barlow J.K., Walsh A.Z., Lucius K.C., Share J.C., Wessel D.L., Hanley F.L., Mayer J.E., Costaneda A.R., Ware J.H., et al. A comparison of the perioperative neurologic effects of hypothermic circulatory arrest versus low-flow cardiopulmonary bypass in infant heart surgery. N Engl J Med. 1993;329(15):1057-64. doi: 10.1056/NEJM199310073291501.

15. Tchervenkov C.I., Korkola S.J., Shum-Tim D., Calaritis C., Laliberté E., Reyes T.U., Lavoie J. Neonatal aortic arch reconstruction avoiding circulatory arrest and direct arch vessel cannulation. Ann Thorac Surg. 2001;72(5):1615-20. doi: 10.1016/s0003-4975(01)03063-6.

16. Bellinger D.C., Jonas R.A., Rappaport L.A., Wypij D., Wernovsky G., Kuban K.C., Barnes P.D., Holmes G.L., Hickey P.R., Strand R.D., et al. Developmental and neurologic status of children after heart surgery with hypothermic circulatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass. N Engl J Med. 1995;332(9):549-55. doi: 10.1056/NEJM199503023320901

17. Korkola S.J., Tchervenkov C.I., Shum-Tim D. Aortic arch reconstruction without circulatory arrest: review of techniques, applications, and indications. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2002;5:116-25. doi: 10.1053/pcsu.2002.31495

18. Meyer D.B., Jacobs J.P., Hill K., Wallace A.S., Bateson B., Jacobs M.L. Variation in Perfusion Strategies for Neonatal and Infant Aortic Arch Repair: Contemporary Practice in the STS Congenital Heart Surgery Database. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2016;7(5):638-44. doi: 10.1177/2150135116658458.

19. Синельников Ю. С., Корнилов И. А., Матюшов В. Н., Иванцов С. М., Горбатых Ю. Н., Сойнов И. А., Кшановская М. С., Васюнин Р. Л. Защита головного мозга при реконструкции дуги аорты у новорожденных. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013;17(3):4-7. doi: 10.21688/1681-3472-2013-3-4-7

20. Lim C., Kim W.H., Kim S.C., Rhyu J.W., Baek M.J., Oh S.S., Na C.Y., Kim C.W. Aortic arch reconstruction using regional perfusion without circulatory arrest. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23(2):149-55. doi: 10.1016/s1010-7940(02)00725-x

21. Lim H.G., Kim W.H., Park C.S., Chung E.S., Lee C.H., Lee J.R., Kim Y.J. Usefulness of regional cerebral perfusion combined with coronary perfusion during one-stage total repair of aortic arch anomaly. Ann Thorac Surg. 2010;90(1):50-7. doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.03.067.

22. Luciani G.B., De Rita F., Faggian G., Mazzucco A. An alternative method for neonatal cerebro-myocardial perfusion. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14(5):645-7. doi: 10.1093/icvts/ivr152.

23. Rüffer A.,. Klopsch C., Münch F., Gottschalk U., Mir T.S., Weil J., Reichenspurner H.C., Cesnjevar R.A. Aortic arch repair: let it beat! Thorac Cardiovasc Surg. 2012;60(3):189-94. doi: 10.1055/s-0030-1271042.