Хирургическое лечение пароксизмальных форм фибрилляции предсердий при коронарном шунтировании: изоляция устьев легочных вен в сравнении с операцией «Лабиринт V»

Основные положения. Процедура «Лабиринт V» достоверно уменьшает частоту рецидива аритмии в сравнении с биполярной радиочастотной аблацией устьев легочных вен как на госпитальном, так и среднеотдаленном этапе.
Цель. Оценка эффективности и безопасности изоляции устьев легочных вен (УЛВ) в сравнении с операцией «Лабиринт V» при лечении пароксизмальных форм фибрилляции предсердий (ФП) во время коронарного шунтирования (КШ).
Материалы и методы. В ретроспективное исследование изначально включены 139 пациентов с ишемической болезнью сердца и сопутствующей пароксизмальной формой ФП, из них у 71 (группа I) КШ сочеталось с биполярной радиочастотной аблацией (РЧА) УЛВ, а у 68 (группа II) – с операцией «Лабиринт V». С помощью метода псевдорандомизации (PSM) и поиска «ближайшего соседа» в соотношении 1:1 из каждой группы выделены по 30 пациентов, для которых проведен анализ результатов. Критериями невключения в исследование были экстренный характер КШ, сопутствующая клапанная патология, непароксизмальная форма ФП, декомпенсация хронических заболеваний, онкологическая патология. КШ выполнено в условиях нормотермической перфузии и тепловой кровяной гиперкалиевой кардиоплегии. РЧА УЛВ и операция «Лабиринт V» проведены до этапа КШ в условиях параллельной перфузии без пережатия аорты. Проанализированы первичные (частота рецидива ФП/ трепетания предсердий (ТП), сохранение синусового ритма при выписке и в отдаленном периоде, имплантация постоянного пейсмекера, частота больших кардио- и цереброваскулярных событий) и вторичные конечные точки.
Результаты. После PSM установлено, что группа КШ + «Лабиринт V» статистически достоверно отличалась от группы КШ + РЧА УЛВ по длительности операции (330 (310; 375) против 255 (225; 270) мин, p = 0,0001), времени искусственного кровообращения (131 (113; 144) против 89 (74; 98) мин, p = 0,0001), продолжительности аритмологического этапа (53 (44; 59) против 10 (9; 12) мин, p = 0,0001). Тем не менее характер и частота осложнений в группах были сопоставимыми. Госпитальная летальность отсутствовала в обеих группах. Установлено достоверное снижение частоты рецидива ФП/ТП в группе КШ + «Лабиринт V» относительно группы КШ + РЧА УЛВ (13,3 против 33,3%, p = 0,044). Во всех случаях синусовый ритм был восстановлен. Частота транзиторной дисфункции синусового узла (не более 5 суток) в группах I и II составила 6,7 и 16,6%, но разница была недостоверной (p = 0,128). Кумулятивная свобода от ФП/ТП без использования антиаритмической терапии через 12 мес. была достоверно выше в группе КШ + «Лабиринт V» в сравнении с группой КШ + РЧА УЛВ: 97 против 83,5% (p = 0,020). Свобода от МАССЕ в обеих группах составила 96,7%.
Заключение. Процедура «Лабиринт V», применяемая при лечении сопутствующей пароксизмальной ФП, увеличивала длительность искусственного кровообращения и самой операции, но в целом не оказывала негативного влияния на течение послеоперационного периода, что свидетельствует о невысокой травматичности и безопасности методики. С другой стороны, сочетанная с КШ процедура «Лабиринт V» достоверно уменьшала частоту рецидива аритмии в сравнении с РЧА УЛВ как на госпитальном, так и среднеотдаленном этапе, что делает обоснованным применение данной операции в группе больных с пароксизмальной формой ФП и высоким риском прогрессирования заболевания.

1. Malaisrie S.C., McCarthy P.M., Kruse J., Matsouaka R.A., Churyla A., Grau-Sepulveda M.V., Friedman D.J., Brennan J.M. Ablation of atrial fibrillation during coronary artery bypass grafting: Late outcomes in a Medicare population. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;161(4):1251-1261.e1. doi:10.1016/j.jtcvs.2019.10.159.

2. Saxena A., Virk S.A., Bowman S., Chan L., Jeremy R., Bannon P.G. Preoperative atrial fibrillation portends poor outcomes after coronary bypass graft surgery: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(4):1524-1533.e2. doi:10.1016/j.jtcvs.2017.11.048

3. Filardo G., Pollock B.D., da Graca B., Sass D.M., Phan T.K., Montenegro D.E., Ailawadi G., Thourani V.H., Damiano R.J. Jr. Lower Survival After Coronary Artery Bypass in Patients Who Had Atrial Fibrillation Missed by Widely Used Definitions. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2020;4(6):630-637. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2020.07.012

4. Badhwar V., Rankin J.S., Ad N., Grau-Sepulveda M., Damiano R.J., Gillinov A.M., McCarthy P.M., Thourani V.H., Suri R.M., Jacobs J.P., Cox J.L. Surgical Ablation of Atrial Fibrillation in the United States: Trends and Propensity Matched Outcomes. Ann Thorac Surg. 2017;104(2):493-500. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.05.016

5. Kowalewski M., Pasierski M., Kołodziejczak M., Litwinowicz R., Kowalówka A., Wańha W., Łoś A., Stefaniak S., Wojakowski W., Jemielity M., Rogowski J., Deja M., Bartus K., Mariani S., Li T., Matteucci M., Ronco D., Massimi G., Jiritano F., Meani P., Raffa G.M., Malvindi P.G., Zembala M., Lorusso R., Cox J.L., Suwalski P.; Thoracic Research Centre. Atrial fibrillation ablation improves late survival after concomitant cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 202:S0022-5223(22)00519-0. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.04.035.

6. Bakir N.H., Khiabani A.J., MacGregor R.M., Kelly M.O., Sinn L.A., Schuessler R.B., Maniar H.S., Melby S.J., Helwani M.A., Damiano R.J. Jr. Concomitant surgical ablation for atrial fibrillation is associated with increased risk of acute kidney injury but improved late survival. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021:S0022-5223(21)00118-5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.01.023.

7. Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И., Такаландзе Р.Г., Гоголадзе Д.К., Маслова И.И., Сопов О.В., Васковский В.А. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения «изолированных» форм фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной модификации операции «лабиринт-V». Вестник аритмологии. 2016; 83:23-21

8. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B., Castella M., Diener H.C., Heidbuchel H., Hendriks J., Hindricks G., Manolis A.S., Oldgren J., Popescu B.A., Schotten U., Van Putte B., Vardas P., Agewall S., Camm J., Baron Esquivias G., Budts W., Carerj S., Casselman F., Coca A., De Caterina R., Deftereos S., Dobrev D., Ferro J.M., Filippatos G., Fitzsimons D., Gorenek B., Guenoun M., Hohnloser S.H., Kolh P., Lip G.Y., Manolis A., McMurray J., Ponikowski P., Rosenhek R., Ruschitzka F., Savelieva I., Sharma S., Suwalski P., Tamargo J.L., Taylor C.J., Van Gelder I.C., Voors A.A., Windecker S., Zamorano J.L., Zeppenfeld K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;50(5):e1-e88. doi: 10.1093/ejcts/ezw313.

9. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C., Boriani G., Castella M., Dan G.A., Dilaveris P.E., Fauchier L., Filippatos G., Kalman J.M., La Meir M., Lane D.A., Lebeau J.P., Lettino M., Lip G.Y.H., Pinto F.J., Thomas G.N., Valgimigli M., Van Gelder I.C., Van Putte B.P., Watkins C.L.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

10. Badhwar V., Rankin J.S., Damiano R.J. Jr, Gillinov A.M., Bakaeen F.G., Edgerton J.R., Philpott J.M., McCarthy P.M., Bolling S.F., Roberts H.G., Thourani V.H., Suri R.M., Shemin R.J., Firestone S., Ad N. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg. 2017;103(1):329-341. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.10.076

11. Padanilam B.J., Foreman J., Prystowsky E.N. Patient with minimal fibrillation events should not undergo concomitant arterial ablation during open heart procedures. Card. Electrophysiol. Clin. 2017; 7(3): 395-401. doi: 10.1016/j.ccep.2015.05.003

12. Holmqvist F., Kim S., Steinberg B.A., Reiffel J.A., Mahaffey K.W., Gersh B.J., Fonarow G.C., Naccarelli G.V., Chang P., Freeman J.V., Kowey P.R., Thomas L., Peterson E.D., Piccini J.P.; ORBITAF Investigators.Heart rate is associated with progression of atrial fibrillation, independent of rhythm. Heart, 2015; 101: 894—9.

13. Manghelli J.L., Sinn L.A., Maniar H.S., Moon M.R., Schuessler R.B., Melby S.J., Damiano R.J.Jr. The long-term outcomes and durability of the Cox-Maze IV procedure for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Feb;163(2):629-641. e7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.04.100.

14. Lawrance C.P., Henn M.C., Miller J.R., Sinn L.A., Schuessler R.B., Maniar H.S., Damiano R.J.Jr. A minimally invasive Cox maze IV procedure is as effective as sternotomy while decreasing major morbidity and hospital stay. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(3):955-61; discussion 962-2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.064.

15. Cappabianca G., Ferrarese S., Tutino C., Corazzari C., Matteucci M., Mantovani V., Musazzi A., De Ponti R., Beghi C. Safety and efficacy of biatrial vs left atrial surgical ablation during concomitant cardiac surgery: A meta-analysis of clinical studies with a focus on the causes of pacemaker implantation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(10):2150-2163. doi: 10.1111/jce.14117.

16. van Laar C., Kelder J., van Putte B.P. The totally thoracoscopic maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;24(1):102-111. doi: 10.1093/icvts/ivw311

17. Mokadam N.A., McCarthy P.M., Gillinov A.M., Ryan W.H., Moon M.R., Mack M.J., Gaynor S.L., Prasad S.M., Wickline S.A., Bailey M.S., Damiano N.R., Ishii Y., Schuessler R.B., Damiano R.J.Jr. A prospective multicenter trial of bipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation: early results. Ann Thorac Surg. 2004;78(5):1665-70. doi: 10.1016/j.athoracsur.2004.05.066. PMID: 15511453

18. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C., Takahashi A., Hocini M., Quiniou G., Garrigue S., Le Mouroux A., Le Métayer P., Clémenty J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339:659–66

19. Pokushalov E., Romanov A., Cherniavsky A., Corbucci G., Pak I., Kareva Y., Karaskov A. Ablation of paroxysmal atrial fibrillation during coronary artery bypass grafting: 12 months' follow-up through implantable loop recorder. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(2):405-11. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.11.083.

20. Kainuma S., Mitsuno M., Toda K., Funatsu T., Nakamura T., Miyagawa S., Yoshikawa Y., Fukushima S., Yoshioka D., Saito T., Nishi H., Takahashi T., Sakaki M., Monta O., Matsue H., Masai T., Sakaguchi T., Yoshitaka H., Ueno T., Kuratani T., Daimon T., Taniguchi K., Miyamoto Y., Sawa Y.; Osaka Cardiovascular Surgery Research (OSCAR) Group. Dilated left atrium as a predictor of late outcome after pulmonary vein isolation concomitant with aortic valve replacement and/or coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2015;48(5):765-77; discussion 777. doi: 10.1093/ejcts/ezu532.

21. Lockwood D., Nakagawa H., Peyton M.D., Edgerton J.R., Scherlag B.J., Sivaram C.A., Po S.S., Beckman K.J., Abedin M., Jackman W.M.: Linear left atrial lesions in minimally invasive surgical ablation of persistent atrial fibrillation: Techniques for assessing conduction block across surgical lesions. Heart Rhythm. 2009;6:S50-63

22. Khiabani A.J., MacGregor R.M., Bakir N.H., Manghelli J.L., Sinn L.A., Maniar H.S., Moon M.R., Schuessler R.B., Melby S.J., Damiano R.J.Jr. The long-term outcomes and durability of the Cox-Maze IV procedure for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022;163(2):629-641.e7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.04.100.

23. Gillinov A.M., Bhavani S., Blackstone E.H., Rajeswaran J., Svensson L.G., Navia J.L., Pettersson B.G., Sabik J.F. 3rd, Smedira N.G., Mihaljevic T., McCarthy P.M., Shewchik J., Natale A. Surgery for permanent atrial fibrillation: impact of patient factors and lesion set. Ann Thorac Surg 2006;82:502 –513; discussion 513-4. doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.02.030

24. Phan K., Xie A., Tsai Y.C., Kumar N., La Meir M., Yan T.D. Biatrial ablation vs. left atrial concomitant surgical ablation for treatment of atrial fibrillation: a meta-analysis. Europace. 2015;17(1):38-47. doi: 10.1093/europace/euu220.

25. Musharbash F.N., Schill M.R., Sinn L.A., Schuessler R.B., Maniar H.S., Moon M.R., Melby S.J., Damiano R.J.Jr. Performance of the Cox-maze IV procedure is associated with improved long-term survival in patients with atrial fibrillation undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(1):159-170. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.09.095