Ремоделирование против реимплантации в хирургии корня аорты: сравнительные результаты и факторы риска аортальной недостаточности

Основные положения. Основными методами клапаносохраняющей хирургии корня аорты являются реимплантация и ремоделирование.

Анализ литературы демонстрирует либо относительную идентичность клинических исходов реимплантации и ремоделирования, либо преимущество реимплантации в отношении отдаленных результатов.

Резюме. В последние десятилетия разработаны и внедрены в широкую практику клапаносохраняющие методики протезирования корня аорты, включая реимплантацию и ремоделирование, а также их модификации. Эффективность   и долговечность этих двух подходов служит предметом бурных обсуждений в современном кардиохирургическом сообществе. Накопленный за три десятилетия глобальный опыт выполнения процедур ремоделирования и реимплантации позволяет провести всесторонний обзор результатов этих подходов. Представленный обзор литературы посвящен сравнению хирургических аспектов и клинических исходов методик реимплантации и ремоделирования, анализу целесообразности восстановления физиологической архитектоники корня аорты при клапаносберегающих операциях с использованием Вальсальва-графтов, а также оценке факторов риска резидуальной аортальной недостаточности после таких вмешательств. Стратегия поиска включила анализ международных баз данных (PubMed, Scopus, Embase) по следующим ключевым словам: reimplantation versus remodeling for aortic root valve-sparring procedures, David procedure versus Yacoub procedure, Valsalva graft for aortic root valve-sparring procedures, Valve-sparing aortic root repair with an anatomically shaped sinus prosthesis. Анализ литературы демонстрирует либо относительную идентичность ранних и отдаленных результатов реимплантации и ремоделирования, либо преимущество реимплантации в отношении свободы от поздней летальности и резидуальной аортальной недостаточности. Сохранение физиологичности корня аорты путем имплантации Вальсальва-графтов или ремоделирования обеспечивает лучшую гемодинамику и снижает напряжение на створки, однако эти постулаты идут вразрез с данными клинических исследований, посвященных анализу послеоперационных исходов и демонстрирующих отсутствие преимущества Вальсальва-графтов над линейными протезами в отношении свободы от реопераций на аортальном клапане. Остаточная послеоперационная регургитация легкой степени, эффективная высота ниже 9 мм и дополнительные вмешательства на створках являются достоверными факторами значимой аортальной недостаточности в отдаленном периоде после клапаносохраняющих операций на корне аорты.

1. Комаров Р.Н., Катков А.И., Пузенко Д.В., Одинокова С.Н., Николенко В.Н. Хирургия корня аорты и аортального клапана: история и современность. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019;23(4):9-25. http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2019-4-9-25

2. Miller D.C. Valve-sparing aortic root replacement in patients with the Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(4):773-8. doi: 10.1067/mtc.2003.162.

3. De Paulis R., De Matteis G.M., Nardi P., Scaffa R., Buratta M.M., Chiariello L. Opening and closing characteristics of the aortic valve after valve-sparing procedures using a new aortic root conduit. Ann Thorac Surg. 2001;72(2):487-94. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02747-3.

4. Urbanski P.P., Zhan X., Hijazi H., Zacher M., Diegeler A. Valve-sparing aortic root repair without down-sizing of the annulus. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143(2):294-302. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.10.056.

5. David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103(4):617-21; discussion 622 doi:10.1016/s0022-5223(19)34942-6

6. Sarsam M.A., Yacoub M. Remodeling of the aortic valve anulus. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105(3):435-8. doi:10.1016/s0022-5223(19)34225-4

7. Leyh R.G., Schmidtke C., Sievers H.H., Yacoub M.H. Opening and closing characteristics of the aortic valve after different types of valve-preserving surgery. Circulation. 1999;100(21):2153-60. doi: 10.1161/01.cir.100.21.2153.

8. Grande-Allen K.J., Cochran R.P., Reinhall P.G., Kunzelman K.S. Re-creation of sinuses is important for sparing the aortic valve: a finite element study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(4 Pt 1):753-63. doi: 10.1016/S0022-5223(00)70011-0.

9. Boodhwani M., de Kerchove L., Glineur D., Poncelet A., Rubay J., Astarci P., Verhelst R., Noirhomme P., El Khoury G. Repair-oriented classification of aortic insufficiency: impact on surgical techniques and clinical outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(2):286-94. doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.08.054

10. David T. Tirone on Tirone David operation and types. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019;67(1):66-69. doi: 10.1007/s11748-017-0819-4.

11. Tian D., Rahnavardi M., Yan T.D. Aortic valve sparing operations in aortic root aneurysms: remodeling or reimplantation? Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(1):44-52. doi:10.3978/j.issn.2225-319X.2013.01.14

12. Zhou Z., Liang M., Huang S., Wu Z. Reimplantation versus remodeling in valve-sparing surgery for aortic root aneurysms: a meta-analysis. J Thorac Dis. 2020;12(9):4742-4753. doi: 10.21037/jtd-20-1407.

13. Toh S., Ang J., George J., Jayawardena O., Mahbub S., Harky A. Outcomes in techniques of valve sparing aortic root replacement: A systematic review and meta-analysis. J Card Surg. 2021;36(1):178-187. doi: 10.1111/jocs.15132.

14. Svensson L.G., Batizy L.H., Blackstone E.H., Gillinov A.M., Moon M.C., D'Agostino R.S., Nadolny E.M., Stewart W.J., Griffin B.P., Hammer D.F., Grimm R., Lytle B.W. Results of matching valve and root repair to aortic valve and root pathology. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(6):1491-8.e7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.04.025

15. Subramanian S., Leontyev S., Borger M.A., Trommer C., Misfeld M., Mohr F.W. Valve-sparing root reconstruction does not compromise survival in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2012;94(4):1230-4. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.04.094.

16. David T.E., Feindel C.M., David C.M., Manlhiot C. A quarter of a century of experience with aortic valve-sparing operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(3):872-9; doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.04.048

17. Arabkhani B., Mookhoek A., Di Centa I. Lansac E., Bekkers J.A., De Lind Van Wijngaarden R., Bogers A.J., Takkenberg J.J. Reported Outcome After Valve-Sparing Aortic Root Replacement for Aortic Root Aneurysm: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Thorac Surg. 2015;100(3):1126-31. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.05.093.

18. Klotz S., Stock S., Sievers H.H., Diwoky M., Petersen M., Stierle U., Richardt D. Survival and reoperation pattern after 20 years of experience with aortic valve-sparing root replacement in patients with tricuspid and bicuspid valves. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(4):1403-1411.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.12.039.

19. Lenoir M., Maesen B., Stevens L.M., Cartier R., Demers P., Poirier N., Tousch M., El-Hamamsy I. Reimplantation versus remodelling with ring annuloplasty: comparison of mid-term outcomes after valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;54(1):48-54. doi: 10.1093/ejcts/ezy016

20. Sasaki K., Kunihara T., Kasegawa H., Seki M., Seki H., Takada J., Sasuga S., Kumazawa R., Umezu M., Iwasaki K. Aortic root geometry following valve-sparing root replacement with reimplantation or remodeling: experimental investigation under static continuous pressure. J Artif Organs. 2021;24(2):245-253. doi: 10.1007/s10047-020-01242-4.

21. Beckmann E., Leone A., Martens A., Mariani C., Krueger H., Cebotari S., Di Bartolomeo R., Haverich A., Shrestha M.L., Pacini D. Comparison of Two Strategies for Aortic Valve-Sparing Root Replacement. Ann Thorac Surg. 2020;109(2):505-511. doi: 10.1016/j.athoracsur.2019.07.006.

22. Gaudino M., Piatti F., Lau C., Sturla F., Weinsaft J.W., Weltert L., Votta E., Galea N., Chirichilli I., Di Franco A., Francone M., Catalano C., Redaelli A., Girardi L.N., De Paulis R. Aortic flow after valve sparing root replacement with or without neosinuses reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;157(2):455-465. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.06.094.

23. Paulsen M.J., Kasinpila P., Imbrie-Moore A.M., Wang H., Hironaka C.E., Koyano T.K., Fong R., Chiu P., Goldstone A.B., Steele A.N., Stapleton L.M., Ma M., Woo Y.J. Modeling conduit choice for valve-sparing aortic root replacement on biomechanics with a 3-dimensional-printed heart simulator. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;158(2):392-403. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.10.145.

24. Galea N., Piatti F., Sturla F., Weinsaft J.W., Lau C., Chirichilli I., Carbone I., Votta E., Catalano C., De Paulis R., Girardi L.N., Redaelli A., Gaudino M.; Cornell International Consortium for Aortic Surgery (CICAS). Novel insights by 4D Flow imaging on aortic flow physiology after valve-sparing root replacement with or without neosinuses. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018;26(6):957-964. doi: 10.1093/icvts/ivx431.

25. Oechtering T.H., Hons C.F., Sieren M., Hunold P., Hennemuth A., Huellebrand M., Drexl J., Scharfschwerdt M., Richardt D., Sievers H.H., Barkhausen J., Frydrychowicz A. Time-resolved 3-dimensional magnetic resonance phase contrast imaging (4D Flow MRI) analysis of hemodynamics in valve-sparing aortic root repair with an anatomically shaped sinus prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;152(2):418-427.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.04.029.

26. Sieren M.M., Schultz V., Fujita B., Wegner F., Huellebrand M., Scharfschwerdt M., Sievers H.H., Barkhausen J., Frydrychowicz A., Oechtering T.H. 4D flow CMR analysis comparing patients with anatomically shaped aortic sinus prostheses, tube prostheses and healthy subjects introducing the wall shear stress gradient: a case control study. J Cardiovasc Magn Reson. 2020; 22(1):59. doi: 10.1186/s12968-020-00653-9.

27. Salica A., Pisani G., Morbiducci U., Scaffa R., Massai D., Audenino A., Weltert L., Guerrieri Wolf L., De Paulis R. The combined role of sinuses of Valsalva and flow pulsatility improves energy loss of the aortic valve. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(4):1222-7. doi: 10.1093/ejcts/ezv311.

28. Gaudino M., Weltert L., Munjal M., Lau C., Elsayed M., Salica A., Gambardella I., Mills E., De Paulis R., Girardi L.N.; Cornell International Consortium for Aortic Surgery (CICAS). Early clinical outcome after aortic root replacement using a biological composite valved graft with and without neo-sinuses. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51(2):316-321. doi: 10.1093/ejcts/ezw253.

29. Ando M., Yamauchi H., Morota T., Taketani T., Shimada S., Nawata K., Umeki A., Ono M. Long-term outcome after the original and simple modified technique of valve-sparing aortic root reimplantation in Marfan-based population, David V University of Tokyo modification. J Cardiol. 2016;67(1):86-91. doi: 10.1016/j.jjcc.2015.03.014.

30. Collins J.D., Semaan E., Barker A., McCarthy P.M., Carr J.C., Markl M., Malaisrie S.C. Comparison of Hemodynamics After Aortic Root Replacement Using Valve-Sparing or Bioprosthetic Valved Conduit. Ann Thorac Surg. 2015;100(5):1556-62. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.04.109.

31. David T.E. Aortic valve haemodynamics after aortic valve-sparing operations. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(4):788-9. doi: 10.1093/ejcts/ezr119.

32. Aybek T., Sotiriou M., Wöhleke T., Miskovic A., Simon A., Doss M., Dogan S., Wimmer-Greinecker G., Moritz A. Valve opening and closing dynamics after different aortic valve-sparing operations. J Heart Valve Dis. 2005;14(1):114-20. PMID: 15700445.

33. D'Ancona G., Ciofalo R., Biondo D., Follis M., Follis F. Midterm follow-up dynamic echocardiography evaluation after ascending aorta replacement and reimplantation of the aortic valve (David operation) in a matched control study. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(4):785-8. doi: 10.1093/ejcts/ezr114.

34. Kari F.A., Doll K.N., Hemmer W., Liebrich M., Sievers H.H., Richardt D., Reichenspurner H., Detter C., Siepe M., Czerny M., Beyersdorf F. Residual and Progressive Aortic Regurgitation After Valve-Sparing Root Replacement: A Propensity-Matched Multi-Institutional Analysis in 764 Patients. Ann Thorac Surg. 2016;101(4):1500-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.10.002.

35. Esaki J., Leshnower B.G., Binongo J.N., Lasanajak Y., McPherson L., Guyton R.A., Chen E.P. Risk Factors for Late Aortic Valve Dysfunction After the David V Valve-Sparing Root Replacement. Ann Thorac Surg. 2017;104(5):1479-1487. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.04.005.

36. Habertheuer A., Milewski R.K., Bavaria J.E., Siki M., Freas M., Desai N., Szeto W., Ram C., Hu R., Vallabhajosyula P. Predictors of Recurrent Aortic Insufficiency in Type I Bicuspid Aortic Valve Repair. Ann Thorac Surg. 2018;106(5):1316-1324. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.06.026.

37. Van Dyck M., Glineur D., de Kerchove L., El Khoury G. Complications after aortic valve repair and valve-sparing procedures. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(1):130-9. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2012.12.03.

38. Karciauskas D., Mizariene V., Jakuska P., Ereminiene E., Vaskelyte J.J., Nedzelskiene I., Kinduris S., Benetis R. Long-term outcomes and predictors of recurrent aortic regurgitation after aortic valve-sparing and reconstructive cusp surgery: a single centre experience. J Cardiothorac Surg. 2019;14(1):194. doi: 10.1186/s13019-019-1019-3.

39. Miyahara S., Omura A., Sakamoto T., Nomura Y., Inoue T., Minami H., Okada K., Okita Y. Impact of postoperative cusp configuration on midterm durability after aortic root reimplantation. J Heart Valve Dis. 2013;22(4):509-16.

40. Kunihara T., Aicher D., Rodionycheva S., Groesdonk H.V., Langer F., Sata F., Schäfers H J. Preoperative aortic root geometry and postoperative cusp configuration primarily determine long-term outcome after valve-preserving aortic root repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 143(6):1389-95. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.07.036