«Нет ничего невозможного» – жизненное кредо Леонида Семеновича Барбараша, которое вот уже 50 лет ведет вперед кардиологию и кардиохирургию Кузбасса.

Основные положения. Создание блока в кавотрикуспидальном перешейке одновременно с изоляцией легочных вен показано всем пациентам с документированным в анамнезе или индуцированным интраоперационно типичным трепетанием предсердий. Вопрос о выполнении превентивной аблации кавотрикуспидального перешейка в настоящее время открыт. В работе проанализированы факторы риска возникновения типичного трепетания предсердий после изоляции устьев легочных вен.

Цель. Определить необходимость превентивной аблации кавотрикуспидального перешейка пациентам, которым планируют проведение изоляции устьев легочных вен; оценить связь факторов риска трепетания предсердий (ТП) и отдаленных результатов изоляции устьев легочных вен.

Материалы и методы. Исследование является одноцентовым ретроспективным, выполнено с 2015 по 2018 г. Критерии включения: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), отсутствие документированного ТП. Критерии исключения: типичное или атипичное ТП в анамнезе. Конечные точки: основные сердечно-сосудистые события, повторные операции, возникновение типичного ТП. В исследование вошли 632 пациента. Первичная конечная точка: отсутствие пароксизмов ФП и ТП во время «слепого» периода. Вторичная конечная точка: отсутствие пароксизмов ФП, задокументированных по данным электрокардиографии или Холтеровского мониторирования. Период наблюдения составил 12 мес. Всем больным выполнена изоляция легочных вен.

Результаты. В течение «слепого» периода (3 мес.) пароксизм ФП зарегистрирован у 148 (23,7%) пациентов. Эффективность операции в течение года составила 78,2% (n = 494) случаев, в 21,8% (n = 138) случаев возник рецидив тахикардии: у 28 пациентов (4,4%) выявлено ТП, у 110 (17,4%) пациентов - ФП. Факторы риска ТП: хроническая обструктивная болезнь легких отмечена у 18 (64,29%) пациентов (отношение шансов, ОШ, 25,4; 95% доверительный интервал, ДИ, 10,991-58,609), хроническая сердечная недостаточность - у 20 (71,43%) больных (ОШ 7,434; 95% ДИ 3,209-17,225), удлиненный интервал p-r - у 18 (64,29%) (ОШ 5,77; 95% ДИ 2,288-14,5), у 6 (28,57%) пациентов выявлен инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ 6,591; 95% ДИ 2,447-17,751) и у 7 (67,86%) - курение (ОШ 11,034; 95% ДИ 4,849-25,112).

Заключение. По нашим данным, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, а также курение увеличивают время правопредсердного проведения, тем самым повышая риск возникновения ТП в послеоперационном периоде. Пациентам с факторами риска ТП следует рассмотреть вопрос о проведении превентивной аблации кавотрикуспидального перешейка.

Основные положения. Морфология и элементный состав кальциевых депозитов, сформированных в тканях эпоксиобработанных биопротезов в аортальной и митральной позициях, не отличались от кальцификатов, выявленных в минерализованном матриксе створок стенозированного аортального клапана человека. Элементный состав минеральных отложений в биопротезах «КемКор» и «ЮниЛайн» одинаковый, тогда как морфология кальцификатов различалась между рассматриваемыми моделями клапанных заменителей и, по-видимому, обусловлена специфичностью строения волокнистого матрикса биоткани, использованной при их изготовлении.

Цель. Сравнительный анализ морфологии и элементного состава минеральных отложений, образованных в створках эпоксиобработанных биопротезов, в зависимости от позиции имплантации (аортальной или митральной) и типа биоматериала (ксеноаортальный или ксеноперикардиальный); оценка кальциевых депозитов, сформированных в тканях протезных клапанов, относительно кальцификатов из пораженного клапана аорты человека.

Материалы и методы. В исследовании использованы створки клапанных биопротезов «КемКор» и «ЮниЛайн» (ЗАО «НеоКор», Кемерово, Россия), эксплантированных из митральной и аортальной позиций по причине дисфункций, а также створки кальцинированного аортального клапана (АК), удаленного при его протезировании. Морфологию кальцификатов изучали методом сканирующей электронной микроскопии с использованием микроскопа S-3400N (Hitachi, Япония), их элементный состав - методом электронно-зондового микроанализа с помощью энергодисперсионного спектрометра XFlash 4010 (Bruker, Германия), входящего в конструкцию указанного микроскопа.

Результаты. В изученных образцах обнаружены крупные внутренние кальцификаты, окруженные коллагеновыми волокнами, как правило, с признаками начала минерализации. В створках нативного клапана аорты и ксеноаортальных биопротезов «КемКор» кальциевые отложения располагались преимущественно в спонгиозном слое и имели рыхлую структуру, тогда как в створках перикардиальных протезов «ЮниЛайн» присутствовали плотные кальцификаты пластинчатой формы. Анализ элементного состава кальциевых депозитов показал присутствие Са, Р, O, Mg и Na в минерализованных участках и наличие S в областях с меньшей электронной плотностью. Соотношение Са/Р для кальцификатов в створках АК составило 1,81 (1,79-1,84; min - 1,48; max - 2,05), в створках биопротезов «ЮниЛайн» и «КемКор» - 1,78 (1,751,86; min - 1,52; max - 2,03) и 1,82 (1,81-1,88; min - 1,71; max - 2,06) соответственно. Достоверных различий в соотношении Са/Р между кальцификатами в исследованных группах не выявлено (р>0,05).

Заключение. Кальциевые депозиты, выявленные в ткани эпоксиобработанных биопротезов и АК человека, по-видимому, образованы посредством дистрофической минерализации. Морфология кальцификатов в биопротезах зависит от типа биологической ткани, в которой они сформированы. Связь между морфологической структурой кальцификатов, обнаруженных в створках биопротезов, и позицией имплантации изделий не выявлена. Элементный состав минеральных отложений не различался во всех изученных образцах.

Основные положения. В статье обобщен опыт реваскуляризации миокарда в НИИ КПССЗ с 2006 по 2018 г. За исследуемый период отмечено увеличение числа пациентов с коморбидной патологией и тяжести проведенных операций. Показатели периоперационных летальности и осложнений сопоставлены с современными данными мировой литературы.

Цель. Анализ динамики параметров исходного статус пациентов с ишемической болезнью сердца, спектра хирургических вмешательств и структуры значимых госпитальных осложнений коронарного шунтирования (КШ).

Материалы и методы. Материалом исследования послужила сплошная выборка из базы КШ, которая ведется в НИИ КПССЗ с 2006 г. и включает показатели, характеризующие основную кардиальную и коморбидную патологии, частоту и характер облитерации некардиальных артериальных бассейнов, вид КШ, объем сопутствующих хирургических вмешательств и наиболее важные периоперационные осложнения. С 2006 по 2018 г. включительно в НИИ КПССЗ коронарное шунтирование выполнено 9 043 пациентам с ИБС: 1 847 (20,4%) женщинам (средний возраст 63,11±7,4 года) и 7 196 (79,6%) мужчинам (средний возраст 59,0±7,9 года).

Результаты. В рутинной практике стандартного КШ наблюдаются тенденции, характеризующие динамику параметров клинико-морфофункционального статуса пациентов за 13 лет. Наиболее значимые из них: увеличение числа женщин, подвергающихся КШ (в 2,7 раза), и среднего возраста оперируемых пациентов (на 7,3 года); среди оперированных стали чаще встречаться больные с фибрилляцией предсердий, сахарным диабетом (в 2,5 раза) и артериальной гипертензией (почти на 12%), а также гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий (в 2,7 раза) и инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе (в 2,1 раза); возросло количество сочетанных хирургических процедур при КШ (в 2,9 раза); увеличилась частота периоперационных неврологических и геморрагических осложнений, требующих ремедиастинотомии, и особенно осложнений, связанных с глубокой раневой инфекцией (в 4,3 раза). При этом значимо сократились сроки ожидания госпитализации на плановое КШ, уменьшилось число оперируемых пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе (почти на 14,5%) и критической ишемией нижних конечностей. Показатели госпитальной летальности демонстрируют тенденцию к снижению.

Заключение. За исследуемый период в НИИ КПССЗ увеличились доля пациентов с коморбидной патологией и степень тяжести вмешательств, показатели периоперационной летальности при этом имеют тенденцию к снижению. Отмеченное повышение числа неврологических, геморрагических и инфекционных периоперационных осложнений свидетельствует о необходимости решения вопросов, связанных с их профилактикой.

Основные положения. Впервые оценены геометрия левого предсердия и рост левых отделов сердца после коррекции тотального аномального дренажа легочных вен.

Цель. Оценить морфофункциональные особенности левых отделов сердца после коррекции тотального аномального дренажа легочных вен (ТАДЛВ).

Материалы и методы. В представленном пилотном двуцентровом рандомизированном проспективном простом слепом исследовании выполнена оценка качества жизни 40 пациентов в возрасте до года, подвергшихся хирургической коррекции ТАДЛВ: процедура Sutureless (бесшовная коррекция, n = 20) и конвенциональная биатриальная коррекция (n = 20).

Результаты. В раннем послеоперационном периоде индексированный объем левого предсердия в группе бесшовной методики составил 15 (13,65; 17,25) мл/м², в группе конвенциональной коррекции - 12,85 (10,95; 15,15) мл/м²; p = 0,057. Индекс конечного диастолического объема в группе бесшовной методики составил 38 (28,5; 45) мл/м², в группе конвенциональной биатриальной коррекции - 37,1 (31; 47,75) мл/м²; p = 0,48. В отдаленном периоде индексированный объем левого предсердия в группе бесшовной методики составил 37 (34,5; 38,9) против 31 (23,6;35) мл/м² соответственно; p = 0,01. Индекс конечного диастолического объема - 50 (43; 57) против 50,2 (28,8; 60,9) соответственно; p = 0,49.

Заключение. Индексированный объем левого предсердия зависел от способа коррекции ТАДЛВ и был выше в группе бесшовной методики: 37 против 31 мл/м² в группе конвенциональной биатриальной коррекции. Пропорциональность увеличения левого желудочка не зависела от тактики вмешательства и не различалась между исследуемыми пациентами.

Основные положения. Впервые у пациентов с атеросклеротическими стенозами позвоночных артерий и бессимптомным течением хронической ишемии головного мозга доказана высокая эффективность комбинированного (эндоваскулярного и медикаментозного) подхода при вторичной профилактике нарушений мозгового кровообращения с учетом приверженности пациента лечению по сравнению с только лекарственной терапией.

Цель. Определить целесообразность эндоваскулярных вмешательств у асимптомных пациентов с атеросклеротическими стенозами позвоночных артерий как метода вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения (НМК).

Материалы и методы. В I группе (n = 44) вторичная профилактика НМК проведена комбинированным способом - стентирование позвоночных артерий в сочетании с медикаментозной терапией, во II группе (n = 56) выполнено только медикаментозное лечение. В I группе дополнительно проведена «слепая» рандомизация на две подгруппы - 1а и Ib. В подгруппе 1а (п = 22) эндоваскулярное вмешательство выполняли с использованием устройств защиты от эмболии, в подгруппе Ib (n = 22) данные устройства не применяли. Отдаленные сроки наблюдения составили 12, 24 и 36 мес. Критерии включения пациентов в исследование: асимптомные больные со стенозами позвоночных артерий 50-95%; диаметр позвоночных артерий 3,0-5,0 мм; общемозговые и очаговые симптомы, соответствующие начальной (асимптомной) стадии хронической ишемии мозга (по Е.В. Шмидту).

Результаты. Суммарная частота развития спазма и диссекций во время эндоваскулярного вмешательства в подгруппе Ia составила 20%, в подгруппе Ib - 4,5% (р = 0,0367). Также в подгруппе Ia у 2 (4,5%) пациентов возникли преходящие НМК, в подгруппе Ib периоперационных НМК не наблюдалось. Общая частота серьезных мозговых осложнений за 36 мес. наблюдения составила 4,5% в I группе и 37,5% во II группе (х2 = 15,101; р<0,0001). Частота кардиальных событий - 9,1 и 19,6% в I и II группах соответственно (х2 = 14,784; р<0,0001). Рестеноз имплантированных стентов отмечен у 38,67% больных I группы, которым выполнено стентирование позвоночных артерий различными генерациями стентов. При этом сам по себе рестеноз не влиял на частоту значительных мозговых осложнений в отдаленном периоде (х2 = 0,1643; р = 0,735).

Заключение. Эндоваскулярное вмешательство в сочетании с медикаментозной терапией помогает избежать развития значительных мозговых осложнений, возникающих вследствие нестабильности атеросклеротической бляшки у асимптомных пациентов со стенозами позвоночных артерий, и является эффективным методом вторичной профилактики НМК.

Основные положения. Характер заживления сосудистой стенки после стентирования зависит не только от типа стентов и особенностей реваскуляризации, но и показателей, ассоциированных с клинико-анамнестическими данными пациента. На процесс сосудистого ремоделирования после установки эверолимус-покрытых стентов влияют возраст больного, данные липидного обмена, а также наличие сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и толщина эпикардиальной жировой ткани.

Цель. Выявить факторы, потенциально влияющие на характер сосудистого заживления после установки эверолимус-покрытых стентов пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Материалы и методы. В исследование включены 45 пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которым установлены стенты с эверолимус-содержащим лекарственным покрытием. Имплантация выполнена без применения внутрисосудистой визуализации. Через 6 (±2) мес. после стентирования коронарной артерии больным проведены повторная коронарография и оптическая когерентная томография ранее стентированного сегмента. Проанализированы 39 860 страт в 4 576 срезах. Оценено количество непокрытых и мальпозированных страт, рассчитан показатель индекса заживления. Комбинированная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть, повторные инфаркт миокарда (ИМ) в бассейне стентированного сосуда и реваскуляризацию стентированного сегмента через 12 мес. после вмешательства.

Результаты. Из 45 участников конечной точки достигли 5 пациентов (11,1%), основным компонентом которой стала повторная реваскуляризация. Среди данных больных, по сравнению с пациентами без повторной реваскуляризации, отмечено более низкое значение индекса заживления (4,5±2,6 и 19,9±17,9 соответственно; р = 0,038). Показатель индекса заживления был ниже у мужчин (13,7±14,7 против 26,0±20,0; р = 0,041), при наличии ИМ на момент стентирования (5,5±6,7 при ИМ и 19,8±17,9 при нестабильной стенокардии; р = 0,045) и отсутствии сердечной недостаточности (12,2±12,4 против 36,7±19,0; р = 0,0006). Также степень заживления зависела от характера поражения коронарного русла (24,8±19,4 при многососудистом поражении, 10,0±8,7 при однососудистом, 7,3±6,3 при двухсосудистом поражении; р = 0,019). По результатам линейной регрессии, на индекс заживления влияли возраст, коэффициент атерогенности и наличие хронической сердечной недостаточности, на модифицированный индекс заживления - толщина эпикардиального жира, коэффициент атерогенности и уровень мочевины крови.

Заключение. Характер и степень сосудистого ремоделирования при установке эверолимус-покрытых стентов зависят от возраста пациента, диагноза, наличия сердечной недостаточности, параметров липидного обмена, степени поражения коронарного русла. Оценка показателей заживления может влиять на решение вопроса о длительности двойной антиагрегантной терапии.

Основные положения. В статье проанализировано влияние клинических, ангиографических и процедурных характеристик на показатели качества жизни пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Актуальность. До сих пор неизвестно, могут ли характеристики (клинические и ангиографические) пациента и процедуры влиять на качество жизни.

Цель. Оценить влияние исходных и процедурных факторов на показатели качества жизни пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий (ХОКА).

Материалы и методы. В исследование включены 140 пациентов с однососудистой ХОКА, случайно распределенных в группу инвазивной или консервативной стратегий лечения. Через 3 и 12 мес. у всех больных оценивали качество жизни по данным сиэтловского, европейского опросников и шкалы одышки Rose. Для определения предикторов улучшения качества жизни в обеих группах проводили одно- и многофакторный регрессионный анализы. Учитывали исходные клинические, ангиографические и процедурные (в группе инвазивного лечения) характеристики больных.

Результаты. В группе инвазивного подхода независимым предиктором улучшения качества жизни являлся технический успех процедуры (отношение шансов, ОШ, 5,8; 95% доверигельный интервал, ДИ 3,26-9,18; p = 0,001), в группе консервативного - отсутствие сахарного диабета (ОШ 0,19, 95% ДИ 0,09-0,84; p = 0,04), локализация ХОКА не в бассейне передней нисходящей артерии (ОШ 2,1, 95% ДИ 1,09-4,0; p = 0,03) и исходно более высокий суммарный балл по SAQ-7 (ОШ 1,1, 95% ДИ 1,04-1,21; p = 0,02). Показатели качества жизни в группах субинтимальной и внутрипросветной методик реканализации ХОКА в отдаленном периоде статистически значимо не отличались: суммарный балл по SAQ-7 в группе субинтимальной реканализации составил 85,5±9,1, в группе внутрипросветной реканализации - 89,3±9,6; p = 0,21.

Заключение. Решение вопроса о выборе стратегии ведения пациентов с ХОКА следует принимать с учетом исходных клинико-инструментальных данных. Методика реканализации не влияет на показатели качества жизни, ее выбор должен осуществляться индивидуально с целью достижения технического успеха.

Основные положения. Разработана и внедрена технология дистанционного диспансерного наблюдения пациентов с артериальной гипертензией с использованием телемедицинских приборов, при которой основным исполнителем является медицинская сестра поликлинического кабинета. Впервые подробно освещена методика дистанционного консультирования больного артериальной гипертензией средним медицинским работником на этапе диспансерного наблюдения.

Цель. Разработка и внедрение дистанционного диспансерного наблюдения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) с использованием телемедицинских технологий, при котором основным исполнителем является медицинская сестра поликлинического кабинета.

Материалы и методы. Объект исследования - пациенты с АГ, находящиеся под диспансерным наблюдением в территориальной поликлинике. В исследование включены 183 пациента в возрасте 53±12,5 года, из них 64,5% составили женщины. Длительность наблюдения - от 30 до 90 дней. Эффективность оценивали по показателям: достижение целевых цифр артериального давления (АД), число обращений к врачу по поводу декомпенсации АГ, комплаентность пациента. В программе наблюдения использована технология обработки данных с применением телемедицинских приборов для автоматического измерения АД.

Результаты. В 75,5% случаев зафиксировано снижение среднего уровня систолического и диастолического АД в сравнении с исходным. Снижение максимального систолического АД и частоты эпизодов декомпенсации АГ выше 160 мм рт. ст. выявлено у 15,8% пациентов. Достижение целевого уровня АД определено у 64,2% больных, у 11,3% отмечена положительная динамика в клиническом состоянии без достижения целевых цифр, в 24,5% случаев динамики не обнаружено. Большинство пациентов (84,2%) предпочли дистанционные формы консультирования при сохранении стабильного уровня показателей. Среди 15,8% больных число очных обращений к врачу снизилось с 2,0 до 0,75 в месяц. Высокая приверженность профилактическим мероприятиям отмечена у 88,7% пациентов, прием назначенных гипотензивных препаратов подтвердили 100% больных группы наблюдения.

Заключение. Оригинальная технология дистанционного диспансерного наблюдения пациентов с АГ с использованием телемедицинских приборов усиливает преемственность в системе «врач - медицинская сестра - пациент», что способствует повышению медицинской эффективности за счет увеличения в диспансерной группе доли пациентов, достигших целевого уровня АД, и повышения приверженности больных профилактическим мероприятиям. Телемедицинские технологии обеспечивают сокращение числа плановых и неотложных визитов пациента в медицинское учреждение, что актуально в условиях дефицита врачебных кадров и перехода на дистанционное консультирование в связи с ограничениями, вызванными эпидемической угрозой [17].

Основные положения. Статья содержит сравнение данных об особенностях назначения антитромботической терапии пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в европейских и российских клинических рекомендациях 2020 г.

В обзорной статье освещено сравнение подходов назначения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, представленных в актуальных европейских и российских клинических рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Акцентировано внимание на более сложном наборе схем назначения анти-тромбоцитарной терапии в европейских рекомендациях 2020 г., что определяется необходимостью индивидуальной оценки баланса ишемических и геморрагических рисков. Подходы назначения антикоагулянтной терапии не различаются в документах двух научных сообществ. Фондапаринукс демонстрирует убедительные преимущества в эффективности и безопасности в сравнении с другими препаратами.

Основные положения. Представленный обзор литературы посвящен современным взглядам на диагностику и тактику лечения тампонады сердца. Рассмотрены сложные вопросы выбора перикардиоцентеза и хирургического дренирования перикардиального выпота для спасения жизни пациентов в ургентных состояниях.

В обзоре систематизированы современные данные о методах диагностики и лечения тампонады сердца. Рассмотрены возможности пошаговой системы принятия решения о декомпрессии перикарда при перикардиальном выпоте для предоставления клиницистам дополнительной информации при отборе пациентов с высоким риском, требующим немедленного вмешательства, и больных, которых следует перевести в специализированное учреждение и/или которым возможно отсрочить выполнение перикардиоцентеза. Проанализированы вопросы выбора перикардиоцентеза и хирургического дренирования перикардиального выпота для оказания помощи пациентам в неотложных состояниях. Освещены практические аспекты выполнения манипуляций и технологии их контроля.

Основные положения. В статье описаны патофизиологические аспекты искусственного кровообращения и механизмы развития системного воспалительного ответа при кардиохирургических операциях у детей. Представлены наиболее актуальные методы борьбы с системным воспалительным ответом, среди которых как способы в составе искусственного кровообращения, так и фармакологические методики.

Рост числа детей с врожденными пороками сердца требует разработки более совершенных технологий оперативного лечения. Однако хирургические методы коррекции по-прежнему в большинстве случаев требуют применения искусственного кровообращения. Несмотря на значительный прогресс в совершенствовании техники проведения искусственного кровообращения, остается нерешенным и актуальным вопрос системного воспалительного ответа (СВО), сопровождающего операции такого рода. В обзоре подробно представлены причины и механизмы развития данного осложнения. Охарактеризованы наиболее популярные методы ограничения СВО: стандартная и модифицированная ультрафильтрация, лейкоцитарные фильтры, фармакологическое воздействие (применение системных глюкокортикоидов, апротинина и антиоксидантов). Кроме того, оценена роль кардиоплегии и гипотермии в процессе ограничения системного воспаления. В кардиохирургических центрах по всему миру используют различные технические и фармакологические подходы, опираясь на результаты релевантных исследований, при этом до сих пор не разработаны четкие клинические рекомендации, направленные на снижение СВО во время искусственного кровообращения у детей. Указанное осложнение остается значимой проблемой у детей реанимационного профиля, определяя тяжесть состояния, удлиняя срок госпитализации и уменьшая выживаемость данной категории больных.

Основные положения. Описан редкий случай развития инфекционного эндокардита с нетипичной локализацией клапанного поражения у пациента без медико-социальных факторов риска. Материал будет полезен терапевтам, кардиологам и кардиохирургам.

Частота встречаемости поражения клапана легочной артерии при инфекционном эндокардите близка к казуистической. Ввиду редкости указанной патологии врачи клинических специальностей не имеют собственного опыта дифференциальной диагностики данного состояния. Кроме того, бытует предубеждение, что главным источником инфекции при поражении правых отделов сердца является внутривенное введение наркотических веществ. Это приводит к тому, что у практикующих врачей отсутствует настороженность при постановке данного диагноза у социально благополучных пациентов. В настоящей работе описан редкий случай развития инфекционного эндокардита с нетипичной локализацией клапанного поражения у пациента без медико-социальных факторов риска.