АЛГОРИТМ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ НА КТ-АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЮ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЛЕГОЧНУЮ ЭМБОЛИЮ

Основные положения

Разработан алгоритм отбора пациентов на проведение КТ-ангиопульмонографии при подозрении на легочную эмболию. Алгоритм основан на результатах лабораторной диагностики, ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей и эхокардиографии. Использование данного алгоритма позволяет надежно исключить легочную эмболию у 21,2% пациентов без выполнения КТ-ангиопульмонографии.

Цель. Разработать алгоритм для исключения легочной эмболии (ЛЭ) и отбора пациентов на проведение контрастной ангиопульмонографии с применением компьютерной томографии (КТ-АПГ) на основании результатов лабораторных и ультразвуковых исследований.

Материалы и методы. Исследование проведено на основе данных 113 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с подозрением на легочную эмболию. Пациентам выполнены определение концентрации D-димера, эхокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование вен обеих нижних конечностей, компьютерная томография легочных артерий с контрастным усилением.

Результаты. Проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических данных в зависимости от наличия или отсутствия легочной эмболии. Определены значимые различия между группами по полу (p = 0,008) и возрасту (p = 0,042). Концентрация D-димера при наличии легочной эмболии оказалась значимо выше, чем в группе сравнения (p < 0,001). Также при наличии легочной эмболии фракция выброса левого желудочка оказалась выше, чем при отсутствии эмболии (p < 0,001). По данным ультразвукового исследования у 59% пациентов с легочной эмболией обнаружены признаки острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что значимо чаще, чем в группе сравнения (p < 0,001).

Пациентам c признаками острого или ранее перенесенного тромбоза в глубоких венах нижних конечностей при подозрении на легочную эмболию рекомендуется проводить КТ-АПГ. При их отсутствии и концентрации D-димера менее 1 500 нг/мл можно с высокой степенью вероятности исключить легочную эмболию. В случаях, когда концентрация D-димера не превышает 10 000 нг/мл, а систолическое давление на легочной артерии не более 30 мм рт. ст., легочную эмболию также можно исключить. Во всех остальных случаях рекомендовано проведение КТ-АПГ.

Заключение. По результатам проведенного исследования разработан алгоритм исключения легочной эмболии и отбора пациентов на проведение КТ-АПГ, который позволяет повысить специфичность исследования с 45,1 до 57,3%. Алгоритм основан на показателе концентрации D-димера, а также результатах неинвазивной ультразвуковой диагностики. Таким образом, ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей и эхокардиография позволяют не только проводить дифференциальную диагностику с кардиальной патологией и другими причинами симптомов, но и могут стать основой для отбора пациентов на проведение КТ-АПГ.

1. Красникова О.В., Немирова С.В., Медведев А.П., Гордецов А.С. Инфракрасная спектроскопия в дифференциальной диагностике тромбоэмболии легочных артерий. Современные технологии в медицине. 2020; 12 (3):64-70 doi: 10.17691/stm2020.12.3.08

2. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.J., Harjola V.P., Huisman M.V., Humbert M., Jennings C.S., Jiménez D., Kucher N., Lang I.M., Lankeit M., Lorusso R., Mazzolai L., Meneveau N., Ní Áinle F., Prandoni P., Pruszczyk P., Righini M., Torbicki A., Van Belle E., Zamorano J.L.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020; 41 (4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405

3. Kline J.A., Mitchell A.M., Kabrhel C., Richman P.B., Courtney D.M. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004; 2 (8):1247-1255. doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x

4. Van der Hulle T., Cheung W.Y., Kooij S., Beenen L.F.M., van Bemmel T., van Es J., Faber L.M., Hazelaar G.M., Heringhaus C., Hofstee H., Hovens M.M.C., Kaasjager K.A.H., van Klink R.C.J., Kruip M.J.H.A., Loeffen R.F., Mairuhu A.T.A., Middeldorp S., Nijkeuter M., van der Pol L.M., Schol-Gelok S., Ten Wolde M., Klok F.A., Huisman M.V.; YEARS study group. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017; 390 (10091):289-297. doi:10.1016/S0140-6736(17)30885-1

5. Kearon C., de Wit K., Parpia S., Schulman S., Afilalo M., Hirsch A., Spencer F.A., Sharma S., D'Aragon F., Deshaies J.F., Le Gal G., Lazo-Langner A., Wu C., Rudd-Scott L., Bates S.M., Julian J.A.; PEGeD Study Investigators. . Diagnosis of Pulmonary Embolism with D-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med. 2019; 381 (22):2125-2134. doi:10.1056/NEJMoa1909159

6. Rindi L.V., Al Moghazi S., Donno D.R., Cataldo M.A., Petrosillo N. Predictive scores for the diagnosis of Pulmonary Embolism in COVID-19: A systematic review. Int J Infect Dis. 2022; 115:93-100. doi:10.1016/j.ijid.2021.11.038