РЕЗУЛЬТАТЫ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ ЭПОКСИОБРАБОТАННЫМИ ЛИНЕЙНЫМИ КСЕНОПРОТЕЗАМИ И СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Основные положения

При прямой реваскуляризации окклюзий бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей аутовенозное шунтирование является методом выбора. Однако использование аутовены не всегда представляется возможным из-за ряда клинических, анатомических и технических ограничений. Биопротезы могут быть альтернативным вариантом: они удобны для работы хирурга, обладают высокой прочностью, гибкостью, пониженной тромбогенностью, достаточной биосовместимостью, сниженной приверженностью к инфицированию, достаточной эластичностью, инертностью к окружающим тканям. Другой современной методикой лечения атеросклероза является стентирование. Данный подход во многих клинических ситуациях является методом выбора, однако не лишен недостатков. Согласно литературным данным, данная методика не всегда показывает удовлетворительные результаты первичной и вторичной проходимости. Изучение и сравнение этих методик сохраняет актуальность.

Резюме

Цель. Сравнительный ретроспективный анализ непосредственных и среднесрочных результатов бедренно-подколенного шунтирования эпоксиобработанными линейными ксенопротезами «КемАнгиопротез» и стентирующей процедуры при атеросклеротической болезни артерий нижних конечностей.

Материалы и методы. Проанализированы данные двух учреждений: ФГБНУ «НИИ КПССЗ» и ГАУЗ «КОКБ». Проведена сплошная выборка 115 пациентов с хроническими окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей, перенесших бедренно-подколенного шунтирование биопротезом «КемАнгиопротез» с 2012 по 2022 г., и 73 пациентов, перенесших стентирующую процедуру с 2014 по 2023 г.

Результаты. При анализе подгруппы с 1–6-месячным периодом наблюдения были получены статистически значимые различия в первичной проходимости (84,4% – шунтирование, 62,5% – стентирование, р = 0,002), повторном незапланированном вмешательстве на целевой конечности (10,1% – шунтирование, 34,7% – стентирование, p < 0,001), итоговом количестве аневризм (0,0% – шунтирование, 8,3% – стентирование, p = 0,008) и ампутаций (0,9% – шунтирование, 14,3% – стентирование, р = 0,001). В период наблюдения 7–12 мес. среди конечных точек статистически значимых различий между группами не обнаружено. При анализе двухлетних результатов группа шунтирования продемонстрировала преимущества в сравнении со стентированием в первичной проходимости (79,6 против 45,5%, p = 0,002) и повторном незапланированном вмешательстве (4,2 против 45,5% соответственно, p < 0,001). В итоговом количестве ампутаций и образовании аневризм группы не показали значимых различий.

Заключение. При выборе между стентирующей процедурой непокрытыми стентами и биопротезированием бедренно-подколенного сегмента, при отсутствии выраженного коморбидного фона, следует отдавать предпочтение «открытому» вмешательству. С учетом полученных в сплошной выборке пациентов данных клиническая эффективность эндоваскулярных вмешательств до сих пор остается предметом дискуссий.

1. Сосудистая хирургия В. С. Савельева: национальное руководство. Краткое издание. под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 608 с.

2. Marmagkiolis K., Hakeem A., Choksi N., Al-Hawwas M., Edupuganti M.M., Leesar M.A., Cilingiroglu M. 12-month primary patency rates of contemporary endovascular device therapy for femoro-popliteal occlusive disease in 6,024 patients: Beyond balloon angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2014;84:555–64. doi: 10.1002/ccd.25510

3. Zeller T. Current state of endovascular treatment of femoropopliteal artery disease. Vasc Med 2007;12:223–34. doi: 10.1177/1358863X07079823

4. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Москва, 1996.

5. Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Дисс. д.м.н..Москва, 2004.

6. Давидович JI., Лотина С., Хавелка М., Костяк Д., Яковлевич Н. Истинные аневризмы трансплантата большой подкожной вены ноги при бедренно-подколенном шунтировании. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8(2): 107-188.

7. Буров Ю.А. Дифференцированный подход в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза. Дисс. д.м.н. Саратов, 2000.

8. Грусс Й. Д. Аутовенозное шунтирование по методике IN SITU. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995;1:30 – 43.

9. Майстренко Д.Н., Жеребцов Ф.К., Гранов Д.А., Карлов К.А. Результаты бедренно-подколенных артериальных реконструкций в зависимости от гемодинамических условий. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2009;4: 41-44.

10. Гавриленко А.В. Обоснование целесообразности и технология аутовенозного шунтирования "in situ" в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей. Анналы НЦХ. 1996;6:101-110.

11. Johnson B.L., Bandyk D.F., Back M.R., Avino A.J., Roth S.M. Intraoperative duplex monitoring of infrainguinal vein bypass procedures. J Vasc Surg. 2000;31(4):678-90. doi: 10.1067/mva.2000.104420.

12. Buckley C.J., Abernathy S., Lee S.D., Arko F.R., Patterson D.E., Manning L.G. Suggested treatment protocol for improving patency of femoral-infrapopliteal cryopreserved saphenous vein allografts. J Vasc Surg. 2000;32(4):731-8. doi: 10.1067/mva.2000.110049.

13. Sriram B.M SRB’s Surgical Operations: Text and Atlas. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers., 2014. 1340.

14. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris K.A., Fowkes F.G.; TASC II Working Group.. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J. Vasc. Surg. 2007;45(S):S5–67. dоi:10.1016/j.jvs.2006.12.037.

15. Jaff M.R., White C.J., Hiatt W.R., Fowkes G.R., Dormandy J., Razavi M., Reekers J., Norgren L. An update on methods for revascularization and expansion of the TASC lesion classification to include below-the-knee arteries: A supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II): TASC steering committee. Catheter Cardiovasc. Interv. 2015;86(4):611–625. dоi: 10.1002/ccd.26122.

16. Гостев А.А., Осипова О.С., Бугуров С.В., Саая Ш.Б., Рабцун А.А., Чебан А.В., Игнатенко П.В., Карпенко А.А. Сравнительный ретроспективный анализ результатов бедренно-подколенного шунтирования и стентирования плетеным биомиметическим стентом у пациентов с пролонгированными окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины.2022;37(1):96-107. doi:10.29001/2073-8552-2021-36-4-96-107.

17. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. М.; 2019.110.

18. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L., Björck M., Brodmann M., Cohnert T., Collet J.P., Czerny M., et al. 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. Heart J. 2018;39(9):763–816. dоi: 10.1093/eurheartj/ehx095.

19. Lin Y., Tang X., Fu W., Kovach R., George J.C., Guo D. Stent fractures after superficial femoral artery stenting: Risk factors and impact on patency. J. Endovasc. Ther. 2015;22(3):319–326. dоi: 10.1177/1526602815580783.

20. Duda S.H., Bosiers M., Lammer J., Scheinert D., Zeller T., Oliva V., Tielbeek A., Anderson J., et al. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: Long-term results from the SIROCCO trial. J. Endovasc. Ther. 2006;13(6):701–710. dоi: 10.1583/05-1704.1.

21. Laird J.R., Katzen B.T., Scheinert D., Lammer J., Carpenter J., Buchbinder M., Dave R., Ansel G, et al. Nitinol stent implantation vs. balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral and proximal popliteal arteries of patients with claudication: Three-year follow-up from the RESILIENT randomized trial. J. Endovasc. Ther. 2012;19(1):1–9. dоi: 10.1583/11-3627.1.

22. Ивченко А.О., Шведов А.Н., Ивченко О.А., Сосудистые протезы, используемые при реконструктивных операциях на магистральных артериях нижних конечностей. Бюллетень сибирской медицины. 2017;16(1):132-139. doi:10.20538/1682-0363-2017-1-132-139

23. Иванов С.В. Ксеногенные биоматериалы, обработанные диэпоксидом, в реконструктивной хирургии артерий; дисс. д.м.н. Новосибирск, 2005. 305 с.

24. Neufang A., Duenschede F., Espinola-Klein C., Weisser G., Savvidis S., Poplawski A., Vahl C.F., Dorweiler B. Contemporary results with the biosynthetic glutaraldehyde denatured ovine collagen graft (Omniflow II) in femoropopliteal position. J Vasc Surg. 2020;71(5):1630-1643. doi: 10.1016/j.jvs.2019.08.234.

25. Socrate A.M., Spampinato B., Zuccon G., Ferraris M., Costantini A., Piffaretti G. Outcomes of biosynthetic vascular graft for infrainguinal femoro-popliteal and femoro-distal revascularizatio. J Cardiovasc Surg (Torino). 2021;62(4):369-376. doi: 10.23736/S0021-9509.21.11769-0.

26. Khorev N.G., Kon'kova V.O., Beller A.V., Borovikov E.V., Shoikhet Y.N. Structural alterations of a biological prosthesis. Angiol Sosud Khir. 2016;22(4):151-157.

27. Wilasrusmee C., Siribumrungwong B., Horsirimanont S., Poprom N., Jirasiritham J., Thakkinstian A. Clinical results of biologic prosthesis: A systematic review and meta-analysis of comparative studies. Ann Med Surg (Lond). 2017;15:26-33. doi: 10.1016/j.amsu.2017.01.018.

28. van de Weijer M.A., Kruse R.R., Schamp K., Zeebregts C.J., Reijnen M.M. Morbidity of femoropopliteal bypass surgery. Semin Vasc Surg. 2015;28(2):112-21. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2015.09.004.

29. Hatzibaloglou A., Velissaris I., Kaitzis D., Grekas D., Avdelidou A., Kiskinis D. ProCol vascular bioprosthesis for vascular access: midterm results. J Vasc Access. 2004;5(1):16-8. doi: 10.1177/112972980400500104

30. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Москва, 2019.

31. Kocaoglu AS, Demirdizen G, Dernek S. The comparison of the short and mid-term results of endovascular interventions and bypass graft surgery in the treatment of patients with intermittent claudication complaints because of isolated femoropopliteal artery disease. Perfusion. 2024;39(6):1247-1255. doi: 10.1177/02676591231187957.

32. Барбараш Л. С., Иванов С. В., Журавлева И. Ю., Ануфриев А. И., Казачек Я. В., Кудрявцева Ю.А., Зинец М.Г. 12-летний опыт использования биопротезов для замещения инфраингвинальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12(3):91-97.

33. Луценко В.А., Султанов Р.В., Евтушенко А.В., Барбараш Л.С. Результаты инфраингвинальных реконструкций с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава у пациентов с критической ишемией при использовании различных протезных материалов. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2021;10(2):45-49. doi:10.17802/2306-1278-2021-10-2S-45-49

34. Antoniou G.A., Chalmers N., Georgiadis G.S., Lazarides M.K., Antoniou S.A., Serracino-Inglott F., Smyth J.V., Murray D. A meta-analysis of endovascular versus surgical reconstruction of femoropopliteal arterial disease. J Vasc Surg. 2013;57(1):242-53. doi: 10.1016/j.jvs.2012.07.038.

35. Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Суковатых М.Б., Сидоров Д.В., Иноходова Е.Б. Бедренно-подколенное шунтирование свободным аутовенозным трансплантатом ниже щели коленного сустава в лечении критической ишемии нижних конечностей. Новости хирургии. 2015; 23(6): 637-643.

36. Kluckner M., Gratl A., Wipper S.H., Hitzl W., Nierlich P., Aspalter M., Linni K., Enzmann F.K. Comparison of Prosthetic and Vein Bypass with Nitinol Stents in Long Femoropopliteal Lesions. Ann Vasc Surg. 2022;78:272-280. doi: 10.1016/j.avsg.2021.05.052.

37. van den Hondel D., van Walraven L.A., Holewijn S., Reijnen M.M. Endovascular bypass as a strategy for long femoropopliteal lesions. J Cardiovasc Surg (Torino). 2022;63(5):562-574. doi: 10.23736/S0021-9509.22.12318-9.

38. Björkman P., Auvinen T., Hakovirta H., Romsi P., Turtiainen J., Manninen H., Venermo M. Drug-Eluting Stent Shows Similar Patency Results as Prosthetic Bypass in Patients with Femoropopliteal Occlusion in a Randomized Trial. Ann Vasc Surg. 2018;53:165-170. doi: 10.1016/j.avsg.2018.04.014.

39. Okuno S., Iida O., Iida T., Yamaoka T., Kitano I., Asai M., Masuda M., Okamoto S., Ishihara T., Nanto K., Kanda T., Tsujimura T., Matsuda Y., Mano T. Comparison of clinical outcomes between endovascular therapy with self-expandable nitinol stent and femoral-popliteal bypass for trans-atlantic inter-society consensus II C and D femoropopliteal lesions. Ann. Vasc. Surg. 2019;57:137–143. dоi: 10.1016/j.avsg.2018.09.024.

40. Siracuse J.J., Giles K.A., Pomposelli F.B., Hamdan A.D., Wyers M.C., Chaikof E.L., Nedeau A.E., Schermerhorn M.L. Results for primary bypass versus primary angioplasty/stent for intermittent claudication due to superficial femoral artery occlusive disease. J. Vasc. Surg. 2012;55(4):1001–1007. dоi: 10.1016/j. jvs.2011.10.128.

41. Аihara H., Soga Y., Mii S., Okazaki J., Yamaoka T., Kamoi D., Shintani Y., Ishikawa T.; RECANALISE Registry Investigators. Comparison of long-term outcome after endovascular therapy versus bypass surgery in claudication patients with Trans-Atlantic Inter-Society Consensus-II C and D femoropopliteal disease. Circ. J. 2014;78(2):457–464. dоi: 10.1253/circj.cj-13-1147.

42. Enzmann F.K., Nierlich P., Aspalter M., Hitzl W., Dabernig W., Hölzenbein T., Ugurluoglu A., Seitelberger R., Linni K. Nitinol stent versus bypass in long femoropopliteal lesions: 2-year results of a randomized controlled trial. JACC Cardiovasc. Interv. 2019;12(24):2541–2549. dоi: 10.1016/j.jcin.2019.09.006.

43. Согоян Н.К., Султанов Р.В., Ализада Ф.Р., Тарасов Р.С. Сравнительный анализ непосредственных и среднесрочных результатов бедренно-подколенного шунтирования эпоксиобработанными линейными ксенопротезами и стентирующей процедуры при атеросклеротической болезни нижних конечностей. Горизонты современной ангиологии, сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии: материалы XXXIX Международной конференции, 14–16 июня 2024 года, Москва, 438-440.

44. Kankaria A., Majumdar M., Lee S., Hall R.P., Suarez Ferreira S.P., Lee I., Patel S.S., Jessula S., D'Oria M., Dua A. Platelet function testing and clinical outcomes in peripheral arterial disease: Systematic review and narrative synthesis. J Vasc Surg. 2023:S0741-5214(23)02427-8. doi: 10.1016/j.jvs.2023.12.028.

45. Markel K.M., Avgerinos E.D. Clopidogrel Resistance in Lower Extremity Arterial Endovascular Interventions. Curr Pharm Des. 2018;24(38):4554-4557. doi: 10.2174/1381612825666190101111123. .

46. Cho S., Lee Y.J., Ko Y.G., Kang T.S., Lim S.H., Hong S.J., Ahn C.M., Kim J.S., et al. Optimal Strategy for Antiplatelet Therapy After Endovascular Revascularization for Lower Extremity Peripheral Artery Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(23):2359-2370. doi: 10.1016/j.jcin.2019.08.006. .

47. Majumdar M., Waller D., Poyant J., McElroy I., Lella S., Feldman Z.M., Levine E., Kim Y., Nuzzolo K., Kirshkaln A., DeCarlo C., Dua A. Variability of antiplatelet response in patients with peripheral artery disease. J Vasc Surg. 2023;77(1):208-215.e3. doi: 10.1016/j.jvs.2022.08.015.

48. Mazzaccaro D., Giannetta M., Ranucci M., Righini P., Di Dedda U., Baryshnikova E., Milani V, Nano G. Clopidogrel Resistance and Ticagrelor Replacement in Dual Antiplatelet Therapy for Carotid Artery Stenting. Ann Vasc Surg. 2023;90:128-136. doi: 10.1016/j.avsg.2022.09.063.

49. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Storey R.F., Steg P.G., Cohen M., Kuder J., Goodrich E., Nicolau J.C., et al. Ticagrelor for Prevention of Ischemic Events After Myocardial Infarction in Patients With Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2016;67(23):2719-2728. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.524.