ПРИМЕНЕНИЕ БИОПРОТЕЗОВ В ХИРУРГИИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ: ВОЗМОЖНОСТИ ОТКАЗА ОТ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

Цель. Оценка клинической эффективности последовательной стратегии восстановления синусового ритма (СР), включающей протезирование митрального клапана биопротезом с одномоментной радиочастотной аблацией по методике «лабиринт», наружную электроимпульсную терапию и катетерную аблацию.

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 102 пациентов с митральными пороками сердца и продолжительным анамнезом фибрилляции предсердий (4,7±2,7лет). Радиочастотную аблацию «лабиринт» выполняли в условиях искусственного кровообращения до этапа биопротезирования митрального клапана. Контрольные точки исследования – день операции, день выписки из стационара, три, шесть и 12 месяцев после вмешательства.

Результаты. При выписке из клиники СР регистрировали у 65,7% пациентов. Полнота наблюдения на амбулаторном этапе составила 83,7%. Устойчивый правильный ритм в наблюдаемой группе сохранялся в 64,6% случаев. Остальным пациентам (35,4%) проведена электроимпульсная терапия, эффективность которой составила 41,4%. Спустя три месяца после оперативного вмешательства антикоагулянтная терапия отменена 65,9% пациентов. 18,3% пациентов с симптомной аритмией выполнена повторная катерная аблация, в результате которой в 73,3% случаев восстановлен СР. К концу годового этапа СР регистрировали в 92,7% случаев, при этом у 79,3% пациентов были отменены непрямые антикоагулянты.

Заключение.Продемонстрирована высокая эффективность и безопасность предложенной стратегии восстановления СР при использовании биопротезов в хирургии митральных пороков с позиции возможности отказа от непрямых антикоагулянтов.

1. Cox J.L. The surgical treatment of atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 101: 584–92.

2. Gaynor S.L., Schuessler R.B., Bailey M.S., Ishii Y., Boineau J.P., Gleva M.J. et al. Surgical treatment of atrial fibrillation: predictors of late recurrence. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 129:104-11. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2004.08.042

3. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 983–87. doi: 10.1161/01.STR.22.8.983

4. Voeller R.K., Zierer A., Lall S.C., Sakamoto S., Chang N.L., Schuessle R.B. et al. The effects of the Cox maze procedure on atrial function. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136(5): 1257-64. doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.01.053

5. Kosakai Y., Kawaguchi A.T., Isobe F., Sasako Y., Nakano K., Eishi K. et al. Cox maze procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;108(6):1049–55.

6. Obadia J. F., El Farra M., Bastien O. H. Lièvre M., Martelloni Y., Chassignolle J.F. Outcome ofatrial fibrillation after mitral valve repair // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997;114:179–185.

7. Ad N., Barnett S., Lefrak E.A., Korach A., Pollak A., Gilon D., Elami A. Impact of followup on the success rate of the cryosurgical maze procedure in patients with rheumatic heart disease and enlarged atria. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131:1073-9. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2005.12.047

8. Горбунова Е.В., Одаренко Ю.Н., Мамчур С.Е., Кудрявцева Н.Г., Салахов Р.Р. Повышение эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с протезами клапанов сердца. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2015; 4: 26-33. DOI:10.17802/2306-1278-2015-4-26-33.

9. Одаренко Ю.Н., Рутковская Н.В., Рогулина Н.В., Стасев А.Н., Кокорин С.Г., Каган Е.С., Барбараш Л.С Анализ 23-летнего опыта использования ксеноаортальных эпоксиобработанных биопротезов в хирургии митральных пороков сердца. Исследование факторов реципиента с позиций влияния на развитие кальциевой дегенерации. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2015;4:17-25. DOI:10.17802/2306-1278-2015-4-17-25.

10. Beukema W.P., Sie H.T., Misier A.R., Delnoy P.P., Wellens H.J., Elvan A. Predictive factors of sustained sinus rhythm and recurrent atrial fibrillation after a adiofrequency modified Maze procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(4):771–75. doi: 10.1016/j.ejcts.2008.07.026

11. Горбунова Е.В. Назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца. Клиническая медицина. 2013;2:49-52.

12. Mathew J.P., Parks R., Savino J.S., Friedman A.S., Koch C., Mangano D.T., Browner W.S. Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 1996;276(4):300– 306. doi: 10.1001/jama.1996.03540040044031

13. Ngaage D.L., Schaff H.V., Mullany C.J., Barnes S., Dearani J.A., Daly R.C., Orszulak T.A., Sundt T.M. Influence of preoperative atrial fibrillation on late results of mitral repair: is concomitant ablation justified? Ann Thorac Surg. 2007;84(2):434–43. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.04.036

14. Badhwar V., Rankin J.S., Ad N., Grau-Sepulveda M., Damiano R.J., Gillinov A.M., McCarthy P.M., Thourani V.H., Suri R.M., Jacobs J.P., Cox J.L. Surgical Ablation of Atrial Fibrillation in the United States: Trends and Propensity Matched Outcomes. Ann Thorac Surg. 2017 Aug;104(2):493500. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.05.016.

15. Oueida F., Elawady M.A., Eskander K. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation during mitral valve surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2014;22(7):807-10. doi: 10.1177/0218492313519990.

16. Fuster, V., Rydén, L. E., Asinger, R. W., Cannom, D. S., Crijns, H. J., Frye, R. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines and policy conferences (committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation). Developed in collaboration with the north American society of pacing and electrophysiology. JACC. 2001;38(4):1231–1265. DOI: 10.1016/S0735-1097(01)01587-X

17. Caro J.J., Groome P.A., Flegel K.M. Atrial fibrillation and anticoagulation: From randomized trial to practice. Lancet. 1993;341:1381–82.DOI:10.1016/0140-6736(93)90950-L

18. Canale L.S., Colafranceschi A.S., Monteiro A.J., Marques B.M., Canale C.S., Koehler E.C., Cruz Filho F.E. Surgical treatment of atrial fibrillation using bipolar radiofrequency ablation in rheumatic mitral disease. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011 Oct-Dec;26(4):565-72.

19. Pinho-Gomes A.C. Surgical treatment of atrial fibrillation: an updated review / A. C. Pinho-Gomes, M. J. Amorim, S. M. Oliveira, A. F. Leite-Moreira. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2014;46(2): 167–178..

20. Curnis A., Bisleri G., Bontempi L., Salghetti F., Cerini M., Lipari A., Pagnoni C., Vassanelli F., Muneretto C. Hybrid Therapy for Atrial Fibrillation: where the Knife meets the Catheter. J Atr Fibrillation. 2013 Jun 30;6(1):775. doi:10.4022/ jafib.775.

21. Avitall B., Urbonas A., Urboniene D., Rozmus G., Helms R. Linear lesions provide protection from atrial fibrillation induction with rapid atrial pacing. J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13: 455–462. doi:10.1046/j.1540-8167.2002.00455.x

22. Damiano R.J. Jr., Schwartz F.H., Bailey M.S., Maniar H.S., Munfakh N.A., Moon M.R., Schuessler R.B. The Cox maze IV procedure: predictors of late recurrence. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;13:455–462. DOI: 10.1016/j. jtcvs.2010.08.067

23. Tongue E., Kestelli M., Ozsoyler I. , Yilik L., Yilmaz A., Yilmaz A., Özbek C., Akçay A., Yeşil M. Limit of Indication for plication of giant left atrium. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2001; 9(1):24–26. doi: 10.1177/021849230100900107

24. Falk R.H. Atrial fibrillation. N Engl J Med. 2001;344:1067–78. DOI: 10.1056/NEJM200104053441407

25. Меликулов А. Х., Маглакелидзе Д. А. Возможные механизмы и стратегии профилактики фибрилляции предсердий после операций на открытом сердце // Анналы аритмологии. 2012;9(1):13-19.