ГОСПИТАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИИНВАЗИВНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ АРТЕРИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

Цель. Оценить госпитальные результаты коронарного шунтирования (КШ) передней нисходящей артерии (ПНА) из минидоступа на «работающем сердце» (миниинвазивное off-pump КШ ПНА).

Материалы и методы. В одноцентровое проспективное исследование включено 146 пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и гемодинамически значимым поражением ПНА. Конечными точками исследования на протяжении госпитального периода были такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) / транзиторная ишемическая атака (ТИА), кровотечения, связанные с КШ, повторная незапланированная реваскуляризация миокарда. Полнота проведенной реваскуляризации оценивалась при помощи подсчета остаточного (резидуального) SYNTAX Score. Также учитывался объем периоперационной кровопотери и длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и клинике. Регистрировались раневые осложнения, нарушения ритма и проводимости, осложнения со стороны дыхательной системы.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 60±8,9 (36–82) лет. Средний показатель хирургического риска по шкале EuroScore II в исследуемой выборке – 1,61±1,66%, тогда как выраженность коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX – 11,7±9,5 (5–25,5) баллов. После шунтирования резидуальный SYNTAX составил 1,8±2,1(0– 12,5). Подавляющее большинство пациентов имели однососудистое поражение коронарного русла (n = 108, 73,9%). Более чем у половины пациентов отмечен постинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет диагностирован у 17,8% больных. Ожирением I-II степени страдали 19% больных. Среднее значение фракции выброса левого желудочка в общей выборке пациентов соответствовало значению 61,3±7,5% (37–74%). При осуществлении хирургического доступа в восьми случаях (5,5%) потребовалась конверсия боковой миниторакотомии в стернотомию и шунтирование ПНА на работающем сердце. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 293,4±117,9 мл. Неполная целесообразная реваскуляризация миокарда была достигнута в 24,7% случаев. В структуре неблагоприятных кардиоваскулярных событий не зарегистрировано случаев госпитальной летальности. Встречаемость таких осложнений, как инфаркт миокарда, ОНМК/ТИА и повторная незапланированная реваскуляризация миокарда, находилась в допустимом диапазоне значений – 0,7%, 0% и 2,7% соответственно. В 6,1% (n = 9) случаях послеоперационный период осложнился развитием раневого осложнения в виде диастаза кожи и подкожно-жировой клетчатки. Среднее время пребывания пациентов в отделении реанимации составило 1±0,2 сутки. Абсолютное большинство пациентов (n = 108) выписались из отделения кардиохирургии в срок 10±1,2 суток.

Заключение. В госпитальном периоде наблюдения стратегия реваскуляризации off-pump КШ ПНА из минидоступа продемонстрировала удовлетворительные результаты, что выражалось в незначительном количестве кардиоваскулярных осложнений и объеме периоперционной кровопотери, отсутствием глубокой раневой инфекции, коротким госпитальным периодом. 

1. Jeremias A., Kaul S., Rosengart T.K., Gruberg L., Brown D.L. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease. Am. J. Med. 2009, 122, 152–161. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.07.027.

2. Hoffman S.N., TenBrook J.A., Wolf M.P., Pauker S.G., Salem D.N., Wong J.B. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-1304

3. Ferguson T.B. Jr., Hammill B.G., Peterson E.D., DeLong E.R., Grover F.L. A decade of change -- risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Ann Thorac Surg 2002;73:480-489

4. Cleveland J.C. Jr., Shroyer A.L., Chen A.Y., Peterson E., Grover F.L. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg 2001;72:1282-1288.

5. Ricotta J.J., Wall L.P., Blackstone E. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass: a case-controlled study. J Vasc Surg 2005; 41: 397 – 401. doi: 10.1016/j.jvs.2004.11.035

6. Chang W.I., Kim K.B., Kim J.H., Ham B.M., Kim Y.L. Hemodynamic changes during posterior vessel off-pump coronary artery bypass: comparison between deep pericardial sutures and vacuum-assisted apical suction device. Ann Thorac Surg 2004;78:2057-2062. doi: 10.1016/j.athoracsur.2004.05.059

7. Mack M.J., Pfister A., Bachand D., Emery R., Magee M.J., Connolly M., Subramanian V. Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004, 127: 167173. doi: 10.1016/j.jtcvs.2003.08.032

8. Repossini A., Moriggia S., Cianci V., Parodi O., Sganzerla P., Baldrighi G., Bortone F., Arena V. The LAST operation is safe and effective: MIDCABG clinical and angiographic evaluation. Ann Thorac Surg 2000;70:74—78.

9. Kon N.Z., Brown N.E., Tran R., Joshi A., Reicher B., Grant M.C., Kallam S., Burris N., Connerney I., Zimrin D., Poston R.S. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:367-375. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.09.025.

10. Murphy G.J., Bryan A.J., Angelini G.D. Hybrid Coronary Revascularization in the Era of Drug-Eluting Stents. Ann Thorac Surg 2004;78:1861—1867. doi: 10.1016/j.athoracsur.2004.07.024

11. Sellke F.W., DiMaio J.M., Caplan L.R., Ferguson T.B., Gardner T.J., Hiratzka L.F., Isselbacher E.M., Lytle B.W., Mack M.J., Murkin J.M., Robbins R.C.; the American Heart Association Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting: numerous studies but few conclusions: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia in collaboration with the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2005;111:2858-2864. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.165030

12. Parolari A., Alamanni F., Cannata A., Naliato M., Bonati L., Rubini P., Veglia F., Tremoli E., Biglioli P. Off-pump versus onpump coronary artery bypass: Meta-analysis of currently available randomized trials. Ann Thorac Surg. 2003;76:37-40.

13. Ascione R., Ghosh A., Reeves B.C., Arnold J., Potts M., Shah A., Angelini G.D. Retinal and cerebral microembolization during coronary artery bypass surgery: a randomized, controlled trial. Circulation. 2005;112:3833-3838. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.557462

14. Murkin J.M., Boyd W.D., Ganapathy S., Adams S.J., Peterson R.C. Beating heart surgery: why expect less central nervous system morbidity?. Ann Thorac Surg. 1999;68:1498-1501.

15. Shroyer A.L., Grover F.L., Hattler B., Collins J.F., McDonald G.O., Kozora E., Lucke J.C., Baltz J.H., Novitzky D.; Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass Study Group Onpump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Eng J Med. 2009;361:1827-1837. doi: 10.1056/NEJMoa0902905.

16. Lamy A., Devereaux P.J., Prabhakaran D., Taggart D.P., Hu S., Paolasso E., Straka Z., Piegas L.S. et al; CORONARY Investigators Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N Eng J Med. 2013;368:1179-1188. doi: 10.1056/NEJMoa1301228.

17. Ганюков В.И., Тарасов Р.С., Шилов А.А., Кочергин Н.А., Барбараш Л.С. Мини -инвазивная гибридная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Современное состояние вопроса. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016;(2):46-50. DOI:10.17802/2306-1278-2016-2-46-50.

18. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.P., Cremer J., Falk V., Filippatos G. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2014; 35: 2541-2619. doi: 10.1093/eurheartj/ehu278.

19. Patel M.R., Dehmer G.J., Hirshfeld J.W., Smith P.K., Spertus J.A.; American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force; Society for Cardiovascular Angiography and Interventionset al. ACC/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization: a report by the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology Endorsed by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53:530-553. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.005.

20. Шумаков Д.В., Кузьмина И.М., Киладзе Е.С., Шевченко О. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2006; 8 (1): 20–24.

21. Руденко В.Г., Багманова З.А., Закирова А.Н., Николаева И.Е., Шмелёва Г.А., Яруллина А.Р., Фёдорова Е.А Нарушения ритма сердца после аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца. Терапевт. 2017; 5-6: 61-65.

22. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Дземешкевич С.Л., Королев С.В., Сапельников О.В., Османов М.Р., Дибирова З.Г., Латыпов Р.С., Гришин И.Р., Бугров Р. К Оценка факторов госпитальной летальности у больных ишемической болезнью сердца с высоким операционным риском. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005; 2: 14–20.

23. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Феодоридис Д.П., Асланиди И.П., Шурупова И.В., Мамаев Х.К. Результаты миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 4: 10–19.

24. Керен М.А., Сигаев И.Ю., Ярбеков Р.Р., Мерзляков В.Ю., Казарян А.В., Назаров А.А., Меликулов А.А., Морчадзе Б.Д. Результаты аортокоронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и сахарным диабетом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. Т. 57. № 2. С. 16-21.

25. Чернявский А. М., Несмачный А. С., Рузматов Т. М., Бобошко А. В., Николаев Д. А., Бобошко В. А., Эфендиев В. У., Подсосникова Т. Н. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения: непосредственные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015; 19 (1): 51–58. doi: http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2015-1-51-58.

26. Зеньков А.А., Выхристенко К.С., Лойко Н.Г., Чуешов В.А., Щелкун А.В., Островский Ю.П. Непосредственные результаты проспективного рандомизированного исследования MICSREVS. Кардиология в Беларуси. 2017; 6: 1128-1140.