Клинические аспекты включения пациентов с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда в программу физической медицинской реабилитации на амбулаторном этапе

Цель. Определить клинические факторы, влияющие на своевременность включения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после реваскуляризации миокарда в программу физической реабилитации (ПФР) с использованием тренажеров на третьем (амбулаторном) этапе медицинской реабилитации.
Материалы и методы. В исследование методом сплошной выборки включены 773 пациента с ИБС после реваскуляризации миокарда: 77 (9,96%) больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, и 696 (90,04%) - стентирование, обратившихся в первые трое суток после выписки из сосудистых центров к врачу-кардиологу БУЗОО «ККД», принятых для диспансерного наблюдения и направленных в течение месяца после перенесенного сердечно-сосудистого события к врачу-кардиологу - специалисту по медицинской реабилитации БУЗОО «ККД». На основании результатов общеклинического и клинико-лабораторного обследований определена распространенность абсолютных и относительных противопоказаний для включения пациентов в ПФР с использованием тренажеров. Оценка динамики эффективности физической реабилитации на тренажерах не являлась задачей настоящего исследования.
Результаты. 10% пациентов с ИБС после реваскуляризации миокарда имели абсолютные, 29,6% - относительные противопоказания к участию в ПФР на тренажерах. Наличие относительных противопоказаний (повышение артериального давления в ответ на физическую нагрузку более 180/100 мм рт. ст. или снижение систолического артериального давления ≥20 мм рт. ст., желудочковая экстрасистолия и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ранее месяца после обострения, умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз), декомпенсация нарушений углеводного обмена) потребовало коррекции факторов, ограничивших участие пациентов в ПФР. Разработана и внедрена в работу БУЗОО «ККД» маршрутизация пациентов с ИБС после реваскуляризации миокарда на третьем (амбулаторном) этапе медицинской реабилитации.
Заключение. Большинство пациентов с ИБС после реваскуляризации миокарда должны быть включены в ПФР на тренажерах, так как абсолютные противопоказания встречаются достаточно редко (около 10%), а факторы, ограничивающие участие в физических тренировках (относительные противопоказания), несмотря на высокую распространенность (около 30%), могут быть скорректированы на этапе кардиореабилитации. Оптимальная маршрутизация пациентов определяет своевременность включения в ПФР. Коррекция факторов риска прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний способствует включению в ПФР наибольшего количества пациентов.

1. Бойцов С.А., Погосова Н.В., Бубнова М.Г., Драпкина О.М., Гаврилова Н.Е., Еганян Р.А. и др. Кардиоваскулярная Профилактика 2017. Российские Национальные Рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):7-122. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-7-122

2. Бокерия Л.А., Аронов Д.М; члены рабочей группы. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации. КардиоСоматика. 2016; 7 (3-4): 5-71

3. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л., Долец-кий А.А, Красницкий В.Б., Лебедева Е.В. и др. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российский кардиологический журнал. 2015; 1 (117): 6-52. doi: 10.15829/1560-4071-2015-1-6-52.

4. Аронов Д.М, Бубнова М.Г, Красницкий В.Б. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. М.; 2010. 132 с

5. Маргазин В.А., Коромыслова А.В., Лобов А.Н., Епифанов В.А., Левин В.Н., Шведов Д.М. и др. Лечебная физическая культура при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем.Под ред. В. А. Маргазина, А. В. Коромыслова. Санкт-Петербург: СпецЛит; 2015. 234 с.

6. Бокерия Л.А., Аронов Д.М. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. КардиоСоматика. 2016; 7 (3-4): 5-71.

7. Смирнова Л.Э., Котляров А.А., Александровский А.А., Грибанов А.Н., Ванькова Л.В. Средства и формы лечебной физической культуры. Основные принципы дозирования нагрузки у кардиологических больных Режим доступа: https:// medbe.ru/materials/kardiologicheskaya-reabilitatsiya/lechebnaya-fizkultura-v-reabilitatsii-kardiologicheskikh-bolnykh/

8. Аронов Д.М., Арутюнов Т.П., Барбараш О.Л. Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Российские клинические рекомендации. M.; 2014.

9. Womack L. Cardiac rehabilitation secondary prevention programs. Clin Sports Med 2003;22(1):135-60 doi: 10.1016/s0278-5919(02)00039-x.

10. А. Т. Быков, Т. Н. Маляренко. Методологический аспект реабилитации при сердечной недостаточности с помощью тренирующих мышечных нагрузок. Медицинский журнал. 2012; 4 (42): 4-12 .

11. Мамедов М.Н., Поддубская Е.А., Ковригина М.Н., Угурчиева З.О., Дигигова Р.Т. Первичная профилактика сахарного диабета: коррекция ранних нарушений углеводного обмена в кардиологической практике. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2012;8(1):81-87

12. Друк И.В. Нечаева Г.И. Сахарный диабет 2-го типа для кардиологов: практическое руководство для врачей. Москва: МИА; 2017. 208 с

13. Дедов И.И., Шестакова М.М., Майорова А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет.2019; 22(S1):1-144. doi: 10.14341/DM221S.

14. Costa F., van Klaveren D., James S., Heg D., Raber L., Feres F. et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389:1025-1034. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30397-5.

15. Кореннова О.Ю., Турушева Е.А., Подольная С.П. Эффективность и переносимость фиксированной комбинации бисопролола и периндоприла при лечении пациентов с артериальной гипертензией после реваскуляризации по поводу острого коронарного синдрома. Артериальная гипертензия. 2019; 25(2): 295-306

16. American Diabetes Association. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020; 43 (Sup 1): S48-S65. doi: 10.2337/dc20-S005.

17. Mehran R., Rao S.V., Bhatt D.L., Gibson C.M., Caixeta A., Eikelboom J. et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials a consensus report from the bleeding academic research consortium. Circulation. 2011;123(23):2736-2747. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009449.

18. Урванцева И.А., Мамедова С.И., Нохрин А.В. Проведение медицинской реабилитации пациентам с болезнями системы кровообращения после оперативного лечения. Сургут; 2016. 25с.

19. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»