Непосредственные и отдаленные результаты стентирования позвоночных артерий у пациентов с бессимптомным течением хронической ишемии головного мозга

Основные положения. Впервые у пациентов с атеросклеротическими стенозами позвоночных артерий и бессимптомным течением хронической ишемии головного мозга доказана высокая эффективность комбинированного (эндоваскулярного и медикаментозного) подхода при вторичной профилактике нарушений мозгового кровообращения с учетом приверженности пациента лечению по сравнению с только лекарственной терапией.

Цель. Определить целесообразность эндоваскулярных вмешательств у асимптомных пациентов с атеросклеротическими стенозами позвоночных артерий как метода вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения (НМК).

Материалы и методы. В I группе (n = 44) вторичная профилактика НМК проведена комбинированным способом - стентирование позвоночных артерий в сочетании с медикаментозной терапией, во II группе (n = 56) выполнено только медикаментозное лечение. В I группе дополнительно проведена «слепая» рандомизация на две подгруппы - 1а и Ib. В подгруппе 1а (п = 22) эндоваскулярное вмешательство выполняли с использованием устройств защиты от эмболии, в подгруппе Ib (n = 22) данные устройства не применяли. Отдаленные сроки наблюдения составили 12, 24 и 36 мес. Критерии включения пациентов в исследование: асимптомные больные со стенозами позвоночных артерий 50-95%; диаметр позвоночных артерий 3,0-5,0 мм; общемозговые и очаговые симптомы, соответствующие начальной (асимптомной) стадии хронической ишемии мозга (по Е.В. Шмидту).

Результаты. Суммарная частота развития спазма и диссекций во время эндоваскулярного вмешательства в подгруппе Ia составила 20%, в подгруппе Ib - 4,5% (р = 0,0367). Также в подгруппе Ia у 2 (4,5%) пациентов возникли преходящие НМК, в подгруппе Ib периоперационных НМК не наблюдалось. Общая частота серьезных мозговых осложнений за 36 мес. наблюдения составила 4,5% в I группе и 37,5% во II группе (х2 = 15,101; р<0,0001). Частота кардиальных событий - 9,1 и 19,6% в I и II группах соответственно (х2 = 14,784; р<0,0001). Рестеноз имплантированных стентов отмечен у 38,67% больных I группы, которым выполнено стентирование позвоночных артерий различными генерациями стентов. При этом сам по себе рестеноз не влиял на частоту значительных мозговых осложнений в отдаленном периоде (х2 = 0,1643; р = 0,735).

Заключение. Эндоваскулярное вмешательство в сочетании с медикаментозной терапией помогает избежать развития значительных мозговых осложнений, возникающих вследствие нестабильности атеросклеротической бляшки у асимптомных пациентов со стенозами позвоночных артерий, и является эффективным методом вторичной профилактики НМК.

1. Андреева И.В., Калинин Н.В. Сравнительная оценка инструментальных методов исследования позвоночной артерии. Фармация. 2013; 18(161): 103-108

2. Суслина З.А., Гуглевская Т.С., Максимова М.Ю., Моргунов В.А. Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2016

3. Meschia J., Bushnell С., Boden-Albala B., Braun L.T, Bravata D.M., Chaturvedi S. et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American heart association / American stroke association. Stroke. 2014; 28: 1-79. doi.org/10.1161/STR.0000000000000046

4. Sun X., Ma N, Wang B., Mo D., Gao F., Xu X., Liu L., Song L., Miao Z. The long term results of vertebral artery ostium stenting in a single center. J Neurointerv Surg. 2015;7(12): 88891. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011356

5. Jellinger P.S., Handelsman Y., Rosenblit P.D., Bloomgarden Z.T., Fonseca V.A., Garber A.J., Grunberger G., Guerin C.K., Bell D.S.H., Mechanick J.I., Pessah-Pollack R., Wyne K., Smith D., Brinton E.A., Fazio S., Davidson M. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Endocrine Practice. 2017;23(4): 479-497. doi: 10.4158/EP171764.GL

6. Чечеткин А.О. Скрылев С.И., Кощеев А.Ю., Щипа-кин В.Л., Красников А.В., Танашян М.М., Максимова М.Ю. Клинико-инструментальная оценка эффективности стентирования позвоночных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2018;12(3): 13-22. DOI: 10.25692/ACEN.2018.3.2

7. Котов С.В., Стаховская Л.В., Исакова Е.В. Инсульт: руководство для врачей. Под ред. Л.В. Стаховской. М.: Медицинское информационное агентство, 2014. 400с

8. Бойцов С.А., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., Лукьянов М.М., Никулина Н.Н., Загребельный А.В., и др. Амбулаторно-поликлинический регистр кардиоваскулярных заболеваний в Рязанской области (РЕКВАЗА): основные задачи, опыт создания и первые результаты. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013;9(1): 4-14

9. Hampel R. Breitner S., Zareba W., Kraus U., Pitz M., Geruschkat U. et al.] Immediate ozone affects on heart rate and repolarisation parameters in potentially susceptible individuals. Occup Environ Med. 2012; 69: 428-436. doi: 10.1136/oemed-2011-100179

10. Сермагамбетова Ж.Н., Максимова М.Ю., Скрылев С.И., Федин П.А., Кощеев А.Ю., Щипакин В.Л., Синицын И.А. Интервенционные технологии в профилактике инсульта в вертебрально-базилярной системе Consilium Medicum. 2017;19(2): 96-103

11. Choi K-D., Choi J.-H., Kim J.-S. Rotational vertebral artery occlusion: mechanisms and long-term outcome. Stroke. 2013;44(7): 1817-24. DOI: 10.1161/STROKEAHA.113.001219

12. Radak D., Babic S., Sagic D., Tanaskovic S., Kovacevic V., Otasevic P., Rancic Z. Endovascular treatment of symptomatic high-grade vertebral artery stenosis . J Vasc Surg. 2014;60(1): 92-7. doi: 10.1016/j.jvs.2014.01.023

13. Shao J.X., Ling Y.A., Du H.P., Zhai G.J., Cao Y.J. Comparison of hemodynamic changes and prognosis between stenting and standardized medical treatment in patients with symptomatic moderate to severe vertebral artery origin stenosis. Medicine (Baltimore). 2019;98(13): e14899. DOI: 10.1097/md.0000000000014899

14. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L., Bjorck M., Brodmann M., Cohnert T. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):763-816. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095

15. Compter A., H.B. van der Worp, Algra A., Kappelle L.J.; VAST investigators Risks of stenting in patients with extracranial and intracranial vertebral artery stenosis. Lancet Neurol. 2015;14(9): 875. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00017-4

16. Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство. Под ред. академика РАН Б.Г. Алекяна. М.: Литтерра; 2017. с. 294-302

17. Вачёв А.Н., Дмитриев О.В., Степанов М.Ю., Сухоруков В.В., Терешина О.В. Стентирование позвоночной артерии у больных с множественными поражениями прецеребральных артерий. Диагностическая и интервенционная радиология. 2016;10(4): 35-43

18. Комаров Р.Н., Винокуров И.А. Фармакотерапия неврологических осложнений после операций на сердце. Кардиология и сердечно - сосудистая хирургия. 2016; 9(1): 20-24. DOI: 10.17116/kardio20169120-24

19. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V., Bailey C.J., Ceriello A., Delgado V. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal. 2020;41: 255-323. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486

20. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., Koskinas K.C., Casula M., Badimon L., Chapman M.J., De Backer G.G., Delgado V., Ference B.A., Graham I.M., Halliday A., Landmesser U., Mihaylova B., Pedersen T.R., Riccardi G., Richter D.J., Sabatine M.S., Taskinen M.R., Tokgozoglu L., Wiklund O.; ESC Scientific Document Group.2019 ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal. 2020;41: 111-188. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455

21. Камчатнов П.Р., Умарова Х.Я., Кабанов А.А., Абиева H.А. Проблема диагностики и лечения пациентов с вертебробазилярной недостаточностью. Лечебное дело. 2017;3: 68-75

22. Rannanheimo P.K., Tiittanen P., Hartikainen J., Helin-Salmivaara A., Huupponen R., Vahtera J., Korhonen M.J. Impact of statin adherence on cardiovascular morbidity and all-causemortality in the primary prevention of cardiovascular disease: a population-based cohort study in Finland. Value Health. 2015;18: 896-905. doi: 10.1016/j.jval.2015.06.002

23. Tsutsumi M., Kazekawa K., Onizuka M., Kodama T., Matsubara S., Aikawa H., Iko M., Nii K., Etou H., Tanaka A. Stent fracture in revascularization for symptomatic ostial vertebral artery stenosis. Neuroradiology. 2007; 49(3): 253257. doi: 10.15274/INR-2014-10068.

24. Lin Y.-H., Hung Ch.-Sh., Tseng W.-Y., Lee R.K., Wang Y.C., Lin M.S., Yeh M.H., Chao C.L., Ho Y.L., Jeng J.S., Yip P.K., Kao H.L.; National Taiwan University Carotid Artery and Vertebral Artery Stenosis (NTU CAVAS) Study Group. Safety and feasibility of drug-eluting stent implantation at vertebral artery origin: The first case series in Asians. Med. Assoc. 2008;107(3): 253-258. doi: 10.1016/S0929-6646(08)60144-8