ВЛИЯНИЕ НА ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ОСТРОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ И НЕОТЛОЖНОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Основные положения

• Проведен сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений, летальности и материальных расходов в группах пациентов, подвергшихся экстренной дополнительной эндоваскулярной реваскуляризации, и больных со стандартным послеоперационным периодом.
• Определена статистически значимая разница между группами по количеству проведенных рестернотомий, потребности в донорских компонентах крови и экономическим расходам.
• Необходимо внедрение в клиническую практику интраоперационного рутинного контроля качества проведенного вмешательства, а также комплекса мер, направленного на раннюю детекцию дисфункции коронарных шунтов.

Аннотация

Цель. Изучить влияние острой дисфункции коронарных шунтов и неотложной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в раннем послеоперационном периоде планового аортокоронарного шунтирования на госпитальные исходы.

Материалы и методы. В ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск) с 2011 по 2021 г. 8 801 больному выполнено изолированное аортокоронарное шунтирование. Критерии включения: пациенты со стабильной формой ишемической болезни сердца, плановое аортокоронарное шунтирование. Критерии исключения: пациенты с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, которым реваскуляризация миокарда проведена ургентно. Основная конечная точка – госпитальная летальность, вторичные конечные точки – кровотечение, требующее рестернотомии, острые абдоминальные и инфекционные осложнения, полиорганные нарушения. 196 (2,23%) больным в связи с подозрением на острое повреждение миокарда в экстренном порядке выполнена коронарошунтография, по результатам которой в 60 (0,68%) случаях произведена дополнительная эндоваскулярная коррекция (группа I). Для оценки влияния острой дисфункции коронарных шунтов и последующего стентирования на клинические исходы проанализированы госпитальная летальность, осложнения в раннем послеоперационном периоде и материальные расходы. Кроме того, с целью сравнительного анализа сформирована группа больных из 60 человек с неосложненным послеоперационным периодом (группа II).

Результаты. Из 196 (2,23%) пациентов, подвергшихся экстренной коронарошунтографии, в 60 (0,68%) случаях в связи с дисфункцией коронарных шунтов потребовалось стентирование нативных венечных артерий или самих кондуитов. Госпитальная летальность в группе рентгенохирургического лечения составила 6 (10%) случаев, геморрагические осложнения возникли в 13 (21,7%) случаях, в 4 случаях зафиксирована острая абдоминальная патология, в 5 случаях отмечены инфекционные осложнения со стороны стернотомной раны, в 5 случаях потребовалось проведение гемодиализа в связи с явлениями полиорганной недостаточности. При межгрупповом сравнительном анализе выявлена отчетливая тенденция увеличения летальных исходов в группе I (n = 6; 10%) против группы II (n = 1; 1,7%), однако достоверных различий не установлено (p = 0,11^F). Геморрагических осложнений было достоверно больше в группе I (13 (21,7%) против 1 (1,7%), p = 0,001^F), по остальным осложнениям статистически значимых различий не установлено. Количество койко-дней, проведенных в стационаре и реанимационном отделении, было статистически значимо выше в группе I, материальные расходы, затраченные на одного пациента, также были существенно выше группе I.

Заключение. Острая дисфункция коронарных шунтов в раннем послеоперационном периоде приводит к увеличению госпитальной летальности, большему развитию полиорганных нарушений и геморрагических осложнений, значительно увеличивает расход экономических ресурсов.

1. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L., Bittl J.A., Bridges C.R., Byrne J.G., Cigarroa J.E., Disesa V.J., Hiratzka L.F., Hutter A.M. Jr., Jessen M.E., Keeley E.C., Lahey S.J., Lange R.A., London M.J., Mack M.J., Patel M.R., Puskas J.D., Sabik J.F., Selnes O., Shahian D.M., Trost J.C., Winniford M.D. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;124(23):e652-735. doi: 10.1161/CIR.0b013e31823c074e.

2. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Feldman T.E., Ståhle E., Colombo A., Mack M.J., Holmes D.R. Jr., Morel M.A., Van Dyck N., Houle V.M., Dawkins K.D., Serruys P.W. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013;381(9867):629-38. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60141-5.

3. Thielmann M., Sharma V., Al-Attar N., Bulluck H., Bisleri G., Bunge J.J.H., Czerny M., Ferdinandy P., Frey U.H., Heusch G., Holfeld J., Kleinbongard P., Kunst G., Lang I., Lentini S., Madonna R., Meybohm P., Muneretto C., Obadia J.F., Perrino C., Prunier F., Sluijter J.P.G., Van Laake L.W., Sousa-Uva M., Hausenloy D.J. ESC Joint Working Groups on Cardiovascular Surgery and the Cellular Biology of the Heart Position Paper: Perioperative myocardial injury and infarction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Eur Heart J. 2017;38(31):2392-2407. doi: 10.1093/eurheartj/ehx383.

4. Domanski M.J., Mahaffey K., Hasselblad V., Brener S.J., Smith P.K., Hillis G., Engoren M., Alexander J.H., Levy J.H., Chaitman B.R., Broderick S., Mack M.J., Pieper K.S., Farkouh M.E. Association of myocardial enzyme elevation and survival following coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2011;305(6):585-91. doi: 10.1001/jama.2011.99.

5. Farooq V., Serruys P.W., Vranckx P., Bourantas C.V., Girasis C., Holmes D.R., Kappetein A.P., Mack M., Feldman T., Morice M.C., Colombo A., Morel M.A., de Vries T., Dawkins K.D., Mohr F.W., James S., Ståhle E. Incidence, correlates, and significance of abnormal cardiac enzyme rises in patients treated with surgical or percutaneous based revascularisation: a substudy from the Synergy between Percutaneous Coronary Interventions with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) Trial. Int J Cardiol. 2013;168(6):5287-92. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.08.013.

6. Wang T.K., Stewart R.A., Ramanathan T., Kang N., Gamble G., White H.D. Diagnosis of MI after CABG with high-sensitivity troponin T and new ECG or echocardiogram changes: relationship with mortality and validation of the Universal Definition of MI. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013; 2(4):323–333. doi: 10.1177/2048872613496941.

7. Svedjeholm R., Dahlin L.G., Lundberg C., Szabo Z., Kågedal B., Nylander E., Olin C., Rutberg H. Are electrocardiographic Q-wave criteria reliable for diagnosis of perioperative myocardial infarction after coronary surgery? Eur J Cardiothorac Surg. 1998 Jun;13(6):655-61. doi: 10.1016/s1010-7940(98)00091-8.

8. Harskamp R.E., Lopes R.D., Baisden C.E., de Winter R.J., Alexander J.H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Ann Surg. 2013; 257(5):824–833. doi:10.1097/SLA.0b013e318288c38d.

9. Sousa-Uva M., Neumann F.J., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U., Byrne R.A., Collet J.P., Falk V., Head S.J., Jüni P., Kastrati A., Koller A., Kristensen S.D., Niebauer J., Richter D.J., Seferovic P.M., Sibbing D., Stefanini G.G., Windecker S., Yadav R., Zembala M.O.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(1):4-90. doi: 10.1093/ejcts/ezy289.