ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ СТЕНОЗОВ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ НА ОСНОВЕ ИНТЕГРАЛЬНОГО МОМЕНТАЛЬНОГО РЕЗЕРВА КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

Основные положения

Оценка анатомической значимости многососудистого атеросклероза коронарных артерий с применением SYNTAX Score позволяет определить уровень и множественность поражений с помощью присвоения более высоких баллов проксимальным стенозам и последующего суммирования. Функциональная оценка – моментальный/фракционный резерв коронарного кровотока – предполагает одно пороговое значение для всех стенозов, без учета их множественности.

Цель. Разработать новый показатель интегральной оценки функциональной значимости многососудистого атеросклероза коронарных артерий, учитывающий уровень и множественность поражений.

Материалы и методы. Моделью интегральной оценки функциональной значимости многососудистого поражения выбрана сумма трансстенотических градиентов (в нашем варианте 1-МРК) всех стенозов > 50%, взвешенных по объему зависимого миокарда левого желудочка, который оценивали по шкале Дьюка: Σ(1-МРКi)*Nd, где Nd – количество зависимых сегментарных артерий по Дьюку, кровоснабжающих по 1/6 миокарда. Для приведения получаемых значений к интервалу 0–1 и пороговому уровню 0,89 использовали преобразование 1/(1+Х), т. е. в случае одиночных непроксимальных стенозов показатель интегральной оценки равнялся значению стандартного моментального резерва коронарного кровотока (мРК). Для тестирования способности показателя учитывать уровень и множественность поражений мы оценили его взаимосвязь с SYNTAX Score у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий (более двух сегментов со стенозами > 50%), в том числе в сравнении со стандартным мРК (минимальное значение). Для измерений мРК использованы проводник Verrata Plus и модуль Core ангиографической системы Philips Azurion (Phillips, США).

Результаты. В исследование вошли 42 пациента: 29 мужчин и 13 женщин в возрасте 65,3 ± 8,9 года с многососудистым атеросклерозом коронарных артерий и средним баллом по шкале SYNTAX 11,5 ± 2,7. Расчетные значения интегрального мРК оказались ожидаемо ниже минимального стандартного мРК: 0,71 ± 0,11 против 0,81 ± 0,14 соответственно, p < 0,001. Интегральный мРК продемонстрировал значимую обратную зависимость от показателя по шкале SYNTAX (r = 0,34, p < 0,05), в то время как стандартный мРК не зависел от SYNTAX. Доля пациентов с незначимым стандартным мРК, но значимым интегральным мРК составила 23,5% по отношению к лицам со значимым стандартным мРК. В соответствии с характером вычислений случаи значимого стандартного и незначимого интегрального мРК отсутствовали.

Заключение. Полученные данные демонстрируют принципиальную возможность учитывать уровень и множественность стенозов при оценке функциональной значимости поражений коронарных артерий методом мРК.

1. Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H., Siebert U., Ikeno F., van' t Veer M., Klauss V., Manoharan G., Engstrøm T., Oldroyd K.G., Ver Lee P.N., MacCarthy P.A., Fearon W.F.; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-24. doi: 10.1056/NEJMoa0807611.

2. Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A., Siebert U., Ikeno F., Bornschein B., van't Veer M., Klauss V., Manoharan G., Engstrøm T., Oldroyd K.G., Ver Lee P.N., MacCarthy P.A., De Bruyne B.; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;56(3):177-84. doi: 10.1016/j.jacc.2010.04.012.

3. Davies J.E., Sen S., Dehbi H.M., Al-Lamee R., Petraco R., Nijjer S.S., Bhindi R., Lehman S.J., Walters D., Sapontis J., Janssens L., Vrints C.J., Khashaba A., Laine M., Van Belle E., Krackhardt F., Bojara W., Going O., Härle T., Indolfi C., Niccoli G., Ribichini F., Tanaka N., Yokoi H., Takashima H., Kikuta Y., Erglis A., Vinhas H., Canas Silva P., Baptista S.B., Alghamdi A., Hellig F., Koo B.K., Nam C.W., Shin E.S., Doh J.H., Brugaletta S., Alegria-Barrero E., Meuwissen M., Piek J.J., van Royen N., Sezer M., Di Mario C., Gerber R.T., Malik I.S., Sharp A.S.P., Talwar S., Tang K., Samady H., Altman J., Seto A.H., Singh J., Jeremias A., Matsuo H., Kharbanda R.K., Patel M.R., Serruys P., Escaned J. Use of the instantaneous wave-free ratio or fractional flow reserve in PCI. N Engl J Med. 2017;376:1824–1834. doi: 10.1056/NEJMoa1700445.

4. Götberg M., Christiansen E.H., Gudmundsdottir I.J., Sandhall L., Danielewicz M., Jakobsen L., Olsson S.E., Öhagen P., Olsson H., Omerovic E., Calais F., Lindroos P., Maeng M., Tödt T., Venetsanos D., James S.K., Kåregren A., Nilsson M., Carlsson J., Hauer D., Jensen J., Karlsson A.C., Panayi G., Erlinge D., Fröbert O.; iFR-SWEDEHEART. Investigators. Instantaneous wave-free ratio versus fractional flow reserve to guide PCI. N Engl J Med. 2017;376:1813–1823. doi: 10.1056/NEJMoa1616540.

5. Katritsis D.G., Ioannidis J.P. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: A meta-analysis. Circulation 2005;111:2906–2912.

6. Boden W.E., O'Rourke R.A., Teo K.K., Hartigan P.M., Maron D.J., Kostuk W.J., Knudtson M., Dada M., Casperson P., Harris C.L., Chaitman B.R., Shaw L., Gosselin G., Nawaz S., Title L.M., Gau G., Blaustein A.S., Booth D.C., Bates E.R., Spertus J.A., Berman D.S., Mancini G.B., Weintraub W.S.; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-16. doi: 10.1056/NEJMoa070829.

7. De Bruyne B., Pijls N.H., Kalesan B., Barbato E., Tonino P.A., Piroth Z., Jagic N., Möbius-Winkler S., Rioufol G., Witt N., Kala P., MacCarthy P., Engström T., Oldroyd K.G., Mavromatis K., Manoharan G., Verlee P., Frobert O., Curzen N., Johnson J.B., Jüni P., Fearon W.F.; FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012;367(11):991-1001. doi: 10.1056/NEJMoa1205361.

8. Fearon W.F., Zimmermann F.M., De Bruyne B., Piroth Z., van Straten A.H.M., Szekely L., Davidavičius G., Kalinauskas G., Mansour S., Kharbanda R., Östlund-Papadogeorgos N., Aminian A., Oldroyd K.G., Al-Attar N., Jagic N., Dambrink J.E., Kala P., Angerås O., MacCarthy P., Wendler O., Casselman F., Witt N., Mavromatis K., Miner S.E.S., Sarma J., Engstrøm T., Christiansen E.H., Tonino P.A.L., Reardon M.J., Lu D., Ding V.Y., Kobayashi Y., Hlatky M.A., Mahaffey K.W., Desai M., Woo Y.J., Yeung A.C., Pijls N.H.J.; FAME 3 Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2022;386(2):128-137. doi: 10.1056/NEJMoa2112299.

9. Puymirat E., Cayla G., Simon T., Steg P.G., Montalescot G., Durand-Zaleski I., le Bras A., Gallet R., Khalife K., Morelle J.F., Motreff P., Lemesle G., Dillinger J.G., Lhermusier T., Silvain J., Roule V., Labèque J.N., Rangé G., Ducrocq G., Cottin Y., Blanchard D., Charles Nelson A., De Bruyne B., Chatellier G., Danchin N.; FLOWER-MI Study Investigators. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021;385(4):297-308. doi: 10.1056/NEJMoa2104650.

10. Rioufol G., Dérimay F., Roubille F., Perret T., Motreff P., Angoulvant D., Cottin Y., Meunier L., Cetran L., Cayla G., Harbaoui B., Wiedemann J.Y., Van Belle É., Pouillot C., Noirclerc N., Morelle J.F., Soto F.X., Caussin C., Bertrand B., Lefèvre T., Dupouy P., Lesault P.F., Albert F., Barthelemy O., Koning R., Leborgne L., Barnay P., Chapon P., Armero S., Lafont A., Piot C., Amaz C., Vaz B., Benyahya L., Varillon Y., Ovize M., Mewton N., Finet G.; FUTURE Trial Investigators. Fractional Flow Reserve to Guide Treatment of Patients With Multivessel Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2021;78(19):1875-1885. doi: 10.1016/j.jacc.2021.08.061.

11. Stables R.H., Mullen L.J., Elguindy M., Nicholas Z., Aboul-Enien Y.H., Kemp I., O'Kane P., Hobson A., Johnson T.W., Khan S.Q., Wheatcroft S.B., Garg S., Zaman A.G., Mamas M.A., Nolan J., Jadhav S., Berry C., Watkins S., Hildick-Smith D., Gunn J., Conway D., Hoye A., Fazal I.A., Hanratty C.G., De Bruyne B., Curzen N. Routine Pressure Wire Assessment Versus Conventional Angiography in the Management of Patients With Coronary Artery Disease: The RIPCORD 2 Trial. Circulation. 2022;146(9):687-698. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057793..

12. Califf R.M., Phillips H.R. 3rd, Hindman M.C., Mark D.B., Lee K.L., Behar V.S., Johnson R.A., Pryor D.B., Rosati R.A., Wagner G.S.. Prognostic value of a coronary artery jeopardy score. J Am Coll Cardiol. 1985;5(5):1055-63. doi: 10.1016/s0735-1097(85)80005-x.

13. McLellan C.S., Ghali W.A., Labinaz M., Davis R.B., Galbraith P.D., Southern D.A., Shrive F.M., Knudston M.L.;Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Association between completeness of percutaneous coronary revascularization and postprocedure outcomes. Am Heart J. 2005;150(4):800-6. doi: 10.1016/j.ahj.2004.10.037.