МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОДНОЭТАПНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ БАССЕЙНОВ У ПАЦИЕНТОВ C КОМОРБИДНОСТЬЮ ХРОНИЧЕСКИХ ИШЕМИЧЕСКИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Основные положения

Коморбидное течение ишемических сердечно-сосудистых заболеваний с показаниями к хирургической реваскуляризации и несвоевременная хирургическая коррекция кровообращения при хронической ишемической болезни сердца и ишемии нижних конечностей, бессимптомном стенозе общей/внутренней сонной артерии ≥ 70% обусловливают высокие риски развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов – острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения, критической ишемии нижних конечностей и смерти. Совершенствование хирургического этапа лечения при коморбидности ишемических сердечно-сосудистых заболеваний на основе тактики одноэтапной реваскуляризации различных артериальных бассейнов с применением рентгенэндоваскулярной технологии способствует своевременной доступности хирургической помощи и медико-экономической эффективности организации здравоохранения.

Резюме

Цель. Оценить медико-экономическую эффективность одноэтапной реваскуляризации различных артериальных бассейнов (РРАБ) у пациентов с показаниями к хирургическому лечению при коморбидности хронических ишемических сердечно-сосудистых заболеваний (ХИССЗ).

Материал и методы. Исследование многоцентровое (n = 6), период 2004–2024 гг. Субъекты исследования – пациенты (n = 854) с коморбидностью хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) и ишемии нижних конечностей (ХИНК) 2Б–4 ст., бессимптомным стенозом общей/внутренней сонной артерии (ОСА/ВСА) ≥ 70%, с показаниями к РРАБ, установленными в соответствии с клиническими рекомендациями Российской Федерации. Средний возраст пациентов 74,1 ± 7,4 лет. Пациентам в основной группе А (n = 106) выполнили одноэтапную РРАБ, в группе контроля Б (n = 748) – двухэтапную РРАБ с интервалом между операциями 3,2 ± 8,25 суток. При выполнении РРАБ применяли рентгенэндоваскулярную технологию. Предмет исследования – безопасность, клинико-ангиографическая, социальная и финансово-экономическая эффективность медицинской помощи с применением РРАБ. Периоды оценки результатов 1 и 3 года. Применены методы контент-анализа, статистический, математический, сравнительного анализа. Для статистической обработки материалов применена программа Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты. Пациенты групп А и Б были сопоставимы по возрастно-половым показателям, распространённости ХИССЗ с показаниями к РРАБ и факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Показания к реваскуляризации в 2-х и 3-х сосудистых бассейнах установлены у 94,6% (n = 808) и 5,4% (n = 46) пациентов, соответственно. Структура 2-бассейновой реваскуляризации: при ХИНК 3–4 ст. и ХИБС (n = 539, 63,1%) – одноэтапная (n = 84, 15,6%) и двухэтапная (n = 455, 84,4%); при ХИНК 2Б ст. и ХИБС (16,2%, n = 138) – одноэтапная (n = 5, 3,6%) и двухэтапная (n = 133, 96,4%); при ХИНК 3–4 ст. и одностороннем стенозе ОСА/ВСА ≥ 70% (8,4%, n = 72) – одноэтапная (n = 8, 11,1%) и двухэтапная (n = 64, 88,9%); при ХИБС и одностороннем стенозе ОСА/ВСА ≥ 70% (4,1%, n = 35) – одноэтапная (n = 7, 20%) и двухэтапная (n = 28, 80%); при ХИНК 2Б ст. и одностороннем стенозе ОСА/ВСА ≥ 70% (1,76%, n = 15) – одноэтапная (n = 2, 13,3%) и двухэтапная (n = 15, 86,7%); при двустороннем стенозе ОСА/ВСА ≥ 70% (1,05%, n = 9) выполняли двухэтапную операцию. Трех-бассейновую реваскуляризацию при ХИНК 3–4 ст., ХИБС и одностороннем стенозе ОСА/ВСА ≥ 70% (5,4%, n = 46) выполняли трех-этапно. Однолетние результаты оценили у всех пациентов группы А и 89,7% (n = 670) группы Б. Трехлетние результаты оценили у всех пациентов группы А и 81,3% (n = 608) группы Б. Во всех случаях достигнута клинико-ангиографическая эффективность РРАБ, осложнений не было. Сроки госпитализации в группе А составили 1,2 ± 2,6 суток, в группе Б 2,9 ± 4,15 суток. В течение 1-го года наблюдения показания для повторной реваскуляризации установлены по поводу прогрессирования ХИНК у 1 пациента группы А и 3 пациентов группы Б, и возврата стенокардии напряжения до 2–3 ФК у 2 пациентов группы Б. В течение 3 лет наблюдения у остальных пациентов повторных реваскуляризаций и ССО не было, чему способствовала непрерывная контролируемая диспансеризация по разработанному алгоритму. Средний чек и прямые затраты при одноэтапной РРАБ составили 487,4 ± 15,1 рубл. и 158,6 ± 12,8 рубл., при двухэтапной – 634,8 ± 18,7 рубл. и 196,9 ± 16,2 рубл., при трехэтапной – 816,8 ± 18,1 рубл. и 276,1 ± 24,9 рубл. Трехлетняя выживаемость 98,7%.

Заключение. Полученная научно-практическая новизна и теоретическая значимость выводов о безопасности, медико-социальной и финансово-экономической эффективности одноэтапной РРАБ при коморбидности ХИССЗ, при накоплении аналитических данных может стать обоснованием совершенствования клинических рекомендаций при ХИССЗ.

1. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs). 31 July 2025. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Дата обращения 02.08.2025

2. Steg P., Bhatt D., Wilson P., D'Agostino R., Ohman E., Röther J., Liau C., Hirsch A., Mas J., Ikeda Y., Pencina M., Goto S.; REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007;97(11):1197-206. doi: 10.1001/jama.297.11.1197.

3. СуминА.Н., ГайфулинР.А., Безденежных А.В., Корок Е.В., Карпович А.В., Иванов С.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Распространенность мультифокального атеросклероза в различных возрастных группах. Кардиология. 2012;52:28-34.

4. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Шибанова И.А. Сердечно-сосудистая коморбидность: пациент с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом периферических артерий. Как проявить и управлять рисками ишемических событий? Рациональная фармакотерапия в Кардиологии 2020;16(4):607-613. doi: 10.20996/1819-6446-2020-08-08.

5. Покровский А.В., Головнюк А.Л. Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 году. Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. 2019; 25(2): 48 с.

6. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Москва, 2019; 89с. http://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2019/ recommendations_LLA_2019.pdf.

7. Чернявский М.А., Иртюга О.Б., Янишевский С. Н., Алиева А. С., Самочерных К.А., Абрамов К.Б., Вавилова Т.В., Лукьянчиков В.А., Курапеев Д.И., Ванюркин А.Г., Чернова Д.В., Шелуханов Н.К., Козленок А.В., Кавтеладзе З.А., Малеванный М.В., Виноградов Р.А., Хафизов Т. Н., Иванова Г. Е., Жуковская Н.В., Фокин А. А., Игнатьев И. М., Карпенко А. А., Игнатенко П.В., Астапов Д.А., Семенов В.Ю., Порханов В.А., Крылов В.В., Усачев Д.Ю., Светликов А.В., Алекян Б. Г., Акчурин Р. С., Чернявский А.М., Конради А. О., Шляхто Е.В. Российский консенсус по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий. Российский кардиологический журнал. 2022;27(11):5284. doi:10.15829/1560-4071-2022-5284.

8. Голощапов-Аксенов Р.С., Шабуров Р.И., Волков П.С. Анализ полиморбидности заболеваний сердца и сосудов и факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей 2Б и 3 стадии (по классификации Фонтейна-Покровского). Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2022; 23(S6):184.

9. Алекян Б.Г., Покровский А.В., Карапетян Н.Г., Чупин А.В., Варава А.Б., Митиш В.А., Ушаков А.А., Новак А.Я., Седгарян М.А., Норвардян А.М. Непосредственные результаты рентгенэндоваскулярного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей в сочетании с поражением коронарных артерий. Эндоваскулярная хирургия. 2020;7 (1):24–33.

10. Walid H., Ehab I H., Mariam H., Rehab M., Husein N., Shady S. Multisystem vascular disease with successful multisystem percutaneous transcatheter revascularization: total body stenting. Interventional cardiology. 2019;11(5):83-95.

11. Liu S., Jung J., Kim S., Lim H., Kwon H., Kim J., Kim J., Suh D. Simultaneous bilateral carotid stenting in high-risk patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(6):1113-1117. doi: 10.3174/ajnr.A1970.

12. Li Y., Sun W., Yin Q., Wang Y., Cai Q., Sun W., Huang Z., Liu W., Xiong Y., Xu G., Liu X. Safety and efficacy of simultaneous bilateral carotid angioplasty and stenting. J Thromb Thrombolysis. 2014;37(2):202-209. doi: 10.1007/s11239-013-0920-1.

13. Goloshchapov-Aksenov R., Kicha D., Ali Ahmed Al Baqara. Clinical management to improve of medical Care for Patients with Cardiovascular Diseases. Bahrain Medical Bulletin. 2021;43(1):367-372.

14. Голощапов-Аксенов Р.С., Багин С.А., Колединский А.Г., Рукодайный О.В. Практикум по клиническому управлению = Practicum of clinical management. Москва : РУДН, 2025. 95 с.

15. Ariyaratne T., Yap C., Ademi Z., Rosenfeldt F., Duffy S., Billah B., Reid C. A systematic review of cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention vs. surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease in the drug-eluting stent era. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2016;2(4):261-270. doi: 10.1093/ehjqcco/qcw007.

16. Cicek D., Gokay S., Muderrisoglu H. Significant restenosis of multiple saphenous vein grafts early after coronary artery bypass graft surgery. J Med Cases. 2011;2(5):206-209. doi: 10.4021//JMC.V2I5.307

17. Farsak B., Oc M., Boke E. Simultaneous bilateral carotid endarterectomy: our first experience. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2001;7(5):292-296.

18. Massop D., Dave R., Metzger C., Bachinsky W., Solis M., Shah R., Schultz G., Schreiber T., Ashchi M., Hibbard R.; SAPPHIRE Worldwide Investigators. Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIRE Worldwide Registry first 2,001 patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;73(2):129-36. doi: 10.1002/ccd.21844.

19. Голощапов-Аксенов Р.С., Скруберт В.С., Вокуев И.А., Павлов А.Б., Губанова Т.Л., Истомина И.А. Одномоментное стентирование правой и крупных ветвей левой коронарной артерии у больных с ишемической болезнью сердца. Диагностическая и интервенционная радиология. 2007;1(3):29-38.

20. Roffi M., Patrono C., Collet J., Mueller C., Valgimigli M., Andreotti F., Bax J., Borger M., Brotons C., Chew D., Gencer B., Hasenfuss G., Kjeldsen K., Lancellotti P., Landmesser U., Mehilli J., Mukherjee D., Storey R., Windecker S.; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

21. Tang E., Wong C., Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007;153(1):29-35. doi: 10.1016/j.ahj.2006.10.004.

22. Чернигина Т.П., Голощапов-Аксенов Р.С., Максимкин Д.А., Стуров Н.В., Шугушев З.Х. Эндоваскулярное лечение больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарного русла: выбор оптимальной стратегии реваскуляризации. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2017;12(1):25-31.

23. Hassan W., Hasan E., Hassan M., Mohammed R., Nassar H., Sahyoun S. Multisystem vascular disease with successful multisystem percutaneous transcatheter revascularization: Total body stenting. Interventional cardiology. 2019;11(5):83-95.

24. Dong H., Jiang X., Peng M. Comparison of the safety of simultaneous bilateral carotid artery stenting versus unilateral carotid artery stenting: 30-day and 6-month results. Chin Med J. 2012;125(6):1010-1015.

25. Голощапов-Аксенов Р.С., Семенов В.Ю., Кича Д.И. Организационные и клинические основы рентгенохирургических методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Второе издание. Москва: ООО «Медицинское информационное агентство». 2022 - 464 с. 500 экз. ISBN 978-5-907098-2

26. Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Панов А.В., Акчурин Р.С., Алекян Б.Г., Алехин М.Н., Аронов Д.М., Арутюнян Г.К., Беленков Ю.Н., Бойцов С.А., Болдуева С.А., Бощенко А.А., Бубнова М.Г., Булкина О.С., Васюк Ю.А., Галявич А.С., Глезер М.Г., Голубев Е.П., Голухова Е.З., Гринштейн Ю.И., Давидович И.М., Ежов М.В., Завадовский К.В., Иртюга О.Б., Карпов Р.С., Кашталап В.В., Козиолова Н.А., Кореннова О.Ю., Космачева Е.Д., Кошельская О.А., Кухарчук В.В., Лопатин Ю.М., Меркулов Е.В., Миронов В.М., Марцевич С.Ю., Миролюбова О.А., Михин В.П., Недошивин А.О., Никулина Н.Н., Никулина С.Ю., Олейников В.Э., Панченко Е.П., Перепеч Н.Б., Петрова М.М., Протасов , К.В., Саидова М.А., Самко А.Н., Сергиенко И.В., Синицын В.Е., Скибицкий В.В., Соболева Г.Н., Шалаев С.В., Шапошник И.И., Шевченко А.О., Ширяев А.А., Шляхто Е.В., Чумакова Г.А., Якушин С.С. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6110. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-6110.

27. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. Пособие для врачей. Ленинград: Медицина, 1974;384 с.

28. Голощапов-Аксенов Р.С., Рукодайный О.В., Волков П.С. Исследование приверженности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями старших возрастных групп хирургическому лечению и оценка клинической эффективности рентгенэндоваскулярного лечения. Казанский медицинский журнал. 2022;103(1):35-43