Комбинированное лечение неклапанной фибрилляции предсердий: изоляция легочных вен и окклюзия ушка левого предсердия

Распространенность фибрилляции предсердий составляет до 2% в общей популяции с увеличением риска до 24% у лиц старше 40 лет. Основным методом хирургического лечения фибрилляции предсердий является катетерная радиочастотная изоляция легочных вен. Однако долгосрочная эффективность аблации составляет около 50%. Инсульт является одним из основных осложнений фибрилляции предсердий из-за образования тромбов в левом предсердии. Вероятность инсульта у больных фибрилляцией предсердий составляет 5%, увеличиваясь до 15% у пациентов с высоким риском тромбоэмболических событий. Ушко левого предсердия является источником тромбов более чем у 90% пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Для профилактики тромбоэмболических событий назначаются оральные антикоагулянты. Однако антикоагулянтная терапия имеет ряд недостатков, таких как кровотечения, взаимодействие с некоторыми продуктами питания и лекарственными средствами, узкий терапевтический диапазон. Кроме того, больные фибрилляцией предсердий, особенно пожилые, имеют низкую комплаентность. Исключение ушка левого предсердия из кровообращения является альтернативой оральным антикоагулянтам. Таким образом, сочетание окклюзии ушка левого предсердия с изоляцией легочных вен представляется рациональным методом лечения фибрилляции предсердий. Данный подход нивелирует потребность в антикоагулянтах и снижает риск инсульта.

1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B., Castella M., Diener H.C., Heidbuchel H., Hendriks J., Hindricks G., Manolis A.S., Oldgren J., Popescu B.A., Schotten U., Van Putte B., Vardas P. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210.

2. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A., Chang Y., Henault L.E., Selby J.V., Singer D.E. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285:2370–2375.

3. Goldman M.E., Pearce L.A., Hart R.G., Zabalgoitia M., Asinger R.W., Safford R., Halperin JL. Pathophysiologic correlates of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation: I. Reduced flow velocity in the left atrial appendage (The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation [SPAF-III] study). J Am Soc Echocardiogr. 1999;12:1080–1087.

4. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P., Larson M.G., Levy D., Vasan R.S., D’Agostino R.B., Massaro J.M., Beiser A., Wolf P.A., Benjamin E.J. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110:1042–1046. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000140263.20897.42

5. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R., Savelieva I., Atar D., Hohnloser S.H., Hindricks G., Kirchhof P. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012;14:1385– 413. https://doi.org/10.1093/europace/eus305

6. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-67.

7. Eikelboom J.W., Wallentin L., Connolly S.J., Ezekowitz M., Healey J.S., Oldgren J., Yang S., Alings M., Kaatz S., Hohnloser S.H., Diener H.C., Franzosi M.G., Huber K., Reilly P., Varrone J., Yusuf S. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011;123:2363– 72. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747

8. Nieuwlaat R., Capucci A., Lip G.Y., Olsson S.B., Prins M.H., Nieman F.H., Lopez-Sendon J., Vardas P.E., Aliot E., Santini M., Crijns H.J. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:3018–3026. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehl015

9. Mohanty S., Mohanty P., Di Biase L., Bai R., Santangeli P., Casella M., Dello Russo A., Tondo C., Themistoclakis S., Raviele A., Rossillo A., Corrado A., Pelargonio G., Forleo G., Natale A. Results from a single-blind, randomized study comparing the impact of different ablation approaches on longterm procedure outcome in coexistent atrial fibrillation and flutter (APPROVAL). Circulation 2013;127:1853–60. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001855

10. Pappone C., Augello G., Sala S., Gugliotta F., Vicedomini G., Gulletta S., Paglino G., Mazzone P., Sora N., Greiss I., Santagostino A., LiVolsi L., Pappone N., Radinovic A., Manguso F., Santinelli V. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2340–2347. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2006.08.037

11. Stabile G., Bertaglia E., Senatore G., De Simone A., Zoppo F., Donnici G., Turco P., Pascotto P., Fazzari M., Vitale D.F. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J. 2006;27:216–221. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi583

12. Oral H., Pappone C., Chugh A., Good E., Bogun F., Pelosi F. Jr., Bates E.R., Lehmann M.H., Vicedomini G., Augello G., Agricola E., Sala S., Santinelli V., Morady F. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. 2006;354:934–941. https://doi.org/10.1056/NEJMoa050955

13. Calkins H., Reynolds M.R., Spector P., Sondhi M, Xu Y, Martin A, Williams CJ, Sledge I. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:349–361. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.108.824789

14. Verma A., Jiang C.Y., Betts T.R., Chen J., Deisenhofer I., Mantovan R., Macle L., Morillo C.A., Haverkamp W., Weerasooriya R., Albenque J.P., Nardi S., Menardi E., Novak P., Sanders P. STAR AF II Investigators. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;372: 1812–22. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1408288

15. Weerasooriya R., Khairy P., Litalien J., Macle L., Hocini M., Sacher F., Lellouche N., Knecht S., Wright M., Nault I., Miyazaki S., Scavee C., Clementy J., Haissaguerre M., Jais P. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up? J Am Coll Cardiol. 2011;57:160–166. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.05.061

16. Тарасов Р.С. Хирургические подходы к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016;(4):39-43. https://doi.org/10.17802/2306-1278-2016-4-39-43

17. Deneke T., Jais P., Scaglione M., Schmitt R., DI Biase L., Christopoulos G., Schade A., Mugge A., Bansmann M., Nentwich K., Muller P., Krug J., Roos M., Halbfass P., Natale A., Gaita F., Haines D. Silent cerebral events/lesions related to atrial fibrillation ablation: a clinical review. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015;26:455–463. https://doi.org/10.1111/jce.12608

18. Klein A.L., Grimm R.A., Murray R.D., Apperson-Hansen C., Asinger R.W., Black I.W., Davidoff R., Erbel R., Halperin J.L., Orsinelli D.A., Porter T.R., Stoddard M.F.; Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2001;344:1411-20. https://doi.org/10.1056/NEJM200105103441901

19. Meier B., Blaauw Y., Khattab A.A., Lewalter T., Sievert H., Tondo C., Glikson M. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Europace .2014;16:1397–416. https://doi.org/10.1093/europace/euu174.

20. Lewalter T., Kanagaratnam P., Schmidt B., Rosenqvist M., Nielsen-Kudsk J.E., Ibrahim R., Albers B.A., Camm A.J. Ischaemic stroke prevention in patients with atrial fibrillation and high bleeding risk: opportunities and challenges for percutaneous left atrial appendage occlusion. Europace. 2014;16:626–30. https://doi.org/10.1093/europace/euu069

21. Fountain R.B., Holmes D.R., Chandrasekaran K., Packer D., Asirvatham S., Van Tassel T.R., Turi Z. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) trial. Am Heart J. 2006; 151:956–61. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2006.02.005

22. Holmes D.R., Reddy V.Y., Turi Z.G., Doshi S.K., Sievert H., Buchbinder M., Mullin C.M., Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534–42. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61343-X

23. Reddy V.Y., Holmes D., Doshi S.K., Neuzil P., Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 2011;123:417–424. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.976449

24. Swaans M.J., Post M.C., Rensing B.J., Boersma L.V. Ablation for atrial fibrillation in combination with left atrial appendage closure: first results of a feasibility study. J Am Heart Assoc. 2012;1:e002212. https://doi.org/10.1161/JAHA.112.002212

25. Holmes D., Kar S., Price M., Whisenant B., Sievert H., Doshi S.K., Huber K., Reddy V.Y. Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy. The PREVAIL Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 64: 1–12. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.029

26. Park J.W., Bethencourt A., Sievert H., Santoro G., Meier B., Walsh K., Lopez-Minguez J.R., Meerkin D., Valdés M., Ormerod O., Leithäuser B. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011; 77: 700–706. https://doi.org/10.1002/ccd.22764

27. Sharma S.P., Park P., Lakkireddy D. Left Atrial Appendages Occlusion: Current Status and Prospective. Korean Circ J. 2018 Aug;48(8):692-704. https://doi.org/10.4070/kcj.2018.0231

28. Kar S., Hou D., Jones R., Werner D., Swanson L., Tischler B., Stein K., Huibregtse B., Ladich E., Kutys R., Virmani R. Impact of Watchman and Amplatzer Devices on Left Atrial Appendage Adjacent Structures and Healing Response in a Canine Model. JACC Cardiovascular Interventions. 2014; 7: 801–9. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2014.03.003

29. Calvo N., Salterain N., Arguedas H., Macias A., Esteban A., Garcia de Yebenes M., Gavira J.J., Barba J., García-Bolao I. Combined catheter ablation and left atrial appendage closure as a hybrid procedure for the treatment of atrial fibrillation. Europace. 2015;17:1533–40. https://doi.org/10.1093/europace/euv070

30. Fassini G., Conti S., Moltrasio M., Maltagliati A., Tundo F., Riva S., Dello Russo A., Casella M., Majocchi B., Zucchetti M., Russo E., Marino V., Pepi M., Tondo C. Concomitant cryoballoon ablation and percutaneous closure of left atrial appendage in patients with atrial fibrillation. Europace. 2016 Nov;18(11):17051710. doi: https://doi.org/10.1093/europace/euw007

31. Якубов А.А., Романов А.Б., Артеменко С.Н, Лосик Д.В., Шабанов В.В., Елесин Д.А., Стрельников А.Г., Стенин И.Г., Абашкин С.А., Покушалов Е.А. Имплантация окклюдера ушка левого предсердия и изоляция легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015;19(4):108-118. http://doi.org/10.21688/1681-3472-2015-4-108-118