Миокардиальное повреждение при некардиальной хирургии: трудности диагностики

Перипроцедурное миокардиальное повреждение после кардио- и некардиохирургических вмешательств, отличное от инфаркта миокарда, – новое понятие, принятое в 2018 г. согласительным международным документом «Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда».

Диагностика инфаркта и повреждения миокарда после некардиальных хирургических вмешательств затруднена.

Миокардиальное повреждение увеличивает послеоперационную летальность и ухудшает отдаленный прогноз и качество лечения.

Качество оказания хирургической помощи определяется не только техникой, но и течением послеоперационного периода. Осложнения зачастую нивелируют результаты успешно выполненной операции, при этом необходимо понимать, что многие осложнения не зависят непосредственно от хирурга. Развитие осложнений, определяющих исход лечения, может быть связано с кардиальной патологией. Причин кардиальных осложнений много: имеющаяся сопутствующая патология, нестабильность гемодинамики во время оперативного вмешательства, кардиотоксическое действие лекарственных препаратов и другие. Риск кардиальной смерти после внесердечных хирургических вмешательств в 40% случаев связан с периоперационными инфарктом миокарда (ИМ) или миокардиальным повреждением. ИМ является наиболее демонстративным осложнением, хотя и имеющим трудности в диагностике в периоперационном периоде в связи с зачастую асимптомным течением. Связь послеоперационного ИМ с летальностью сомнений не вызывает. В опубликованных в 2018 г. международных рекомендациях «Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда» перипроцедурное миокардиальное повреждение после кардио- и некардиохирургических вмешательств отделено от ИМ и выделено в отдельную проблему. Диагностировать миокардиальное повреждение можно только с помощью лабораторных тестов, при этом само по себе повреждение миокарда ухудшает показатели послеоперационной летальности, отдаленный прогноз и качество жизни пациентов. В данном обзоре отражены особенности этиопатогенетических механизмов кардиальных осложнений в условиях оказания хирургической помощи, многофакторный генез повреждения миокарда. Приведен анализ современной научной литературы по диагностике миокардиального повреждения. Показана необходимость ранней диагностики повреждения миокарда для создания оптимальной тактики ведения больных при некардиохирургических вмешательствах.

1. Smilowitz N.R., Gupta N., Guo Y., Berger J. Perioperative acute myocardial infarction associated with non-cardiac surgery. European Heart Journal . 2017. 38(31):2409-2417. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx313

2. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D.; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur. Heart J. 2019; 40 (3): 237–269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462.

3. Pisano A., Oppizzi M., Turi S., Landoni G. Reducing Major Adverse Cardiac Events and All-Cause Mortality in Noncardiac Surgery: Perioperative Strategies. In: Kaplan J. A., Maus T.M., Cronin B. editors. Essentials of Cardiac Anesthesia for Noncardiac Surgery. Elsevier; 2019, p.538-577 doi: https://doi.org/10.1016/C2016-0-04852-0.

4. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Bøtker H.E., Hert S.D., Ford I., Gonzalez-Juanatey J.R., Gorenek B., Heyndrickx G.R., Hoeft A., Huber K., Iung B, Kjeldsen KP, Longrois D, Lüscher TF, Pierard L, Pocock S, Price S, Roffi M, Sirnes PA, Sousa-Uva M, Voudris V, Funck-Brentano C; Authors/ Task Force Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35):2383-431. doi: 10.1093/eurheartj/ehu282.

5. Mangano D.T., Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995; 333:1750-6. doi:10.1056/NEJM199512283332607.

6. Lindenauer P.K., Pekow P., Wang K., Mamidi D.K., Gutierrez B., Benjamin E.M. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med. 2005; 353:349-61. doi:10.1056/NEJMоа041895.

7. Wallace A.W., Au S., Cason B.A. Association of the pattern of use of perioperative beta-blockade and postoperative mortality. Anesthesiology 2010;113:794-805. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181f1c061.

8. Puelacher C., Lurati Buse G., Seeberger D., Sazgary L., Marbot S., Lampart A., et al. Perioperative Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: Incidence, Mortality, and Characterization. Circulation. 2018; 137(12):1221-1232. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030114.

9. Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И. и др. Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации 2014. Анестезиология и реаниматология. 2013; 6: 67-78.

10. Helwani M.A., Amin A., Lavigne P., Rao S., Oesterreich S., Samaha E., Brown J.C., Nagele P. Etiology of Acute Coronary Syndrome after Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2018;128(6):1084-1091. doi: 10.1097/ALN.0000000000002107.

11. Botto F., Alonso-Coello P., Chan M.T., Villar J.C., Xavier D., Srinathan S. et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology. 2014;120 (3):564-78. doi: 10.1097/ALN.0000000000000113.

12. Beattie W.S., Wijeysundera D.N., Chan M.T.V., Peyton P.J., Leslie K., Paech M.J. et al. Implication of Major Adverse Postoperative Events and Myocardial Injury on Disability and Survival: A Planned Subanalysis of the ENIGMA-II Trial. Anesth Analg. 2018;127(5):1118-1126. doi: 10.1213/ANE.0000000000003310.

13. Devereaux P.J., Sessler D.I. Cardiac complications and major noncardiac surgery. N. Engl. J. Med. 2016; 374 (14): 1394–1395. doi: 10.1056/NEJMc1516761.

14. Козлов И.А., Овезов А. М., Петровская Э. Л. Периоперационные повреждение миокарда и сердечная недостаточность в некардиальной хирургии (обзор). Часть 1. Этиопатогенез и прогнозирование периоперационных кардиальных осложнений. Общая реаниматология. 2019; 15(2): 53-78. doi:10.15360/1813-9779-2019-2-53-78

15. De Hert S., Staender S., Fritsch G., Hinkelbein J., Afshari A., Bettelli G., Bock M., Chew M.S., Coburn M., De Robertis E., Drinhaus H., Feldheiser A., Geldner G., Lahner D.,Macas A., Neuhaus C., Rauch S., Santos-Ampuero M.A., Solca M., Tanha N., Traskaite V., Wagner G., Wappler F. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2018; 35:407–465. doi:10.1097/EJA.0000000000000817.

16. Zhang L.-J., Li N., Li Y., Zeng X.-T., Liu M.-Y. Cardiac Biomarkers Predicting MACE in Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Meta-Analysis. Front Physiol. 2018 ;9:1923. doi: 10.3389/fphys.2018.01923

17. Ryding A.D., Kumar S., Worthington A.M., Burgess D. Prognostic value of brain natriuretic peptide in noncardiac surgery: a metaanalysis. Anesthesiology. 2009; 111: 311–319. dоi: 10.1097/ALN.0b013e3181aaeb11.

18. Devereaux P.J., Chan M.T. et al. Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) Study investigators. Association between postoperative troponin levels and 30day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2012; 307: 2295–2304. DOI: 10.1001/jama.2012.6889.

19. Kavsak P.A., Walsh M., Srinathan S. et al. High sens itivity troponin T concentrations in patients undergoing no ncardiac surgery: a prospective cohort study. Clin Biochem. 2011;44(12):1021-4. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2011.05.017

20. Rodseth R.N., Biccard B.M., Le Manach Y., Sessler D.I., Lurati Buse G.A., Thabane L. et al. The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide: a systematic review and individual patient data metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2014;63(2):170-80. doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.1630.

21. Rodseth R.N., Biccard B.M., Chu R., Lurati Buse G.A., Thabane L., Bakhai A., Bolliger D., Cagini L., Cahill T.J., Cardinale D., Chong C.P., Cnotliwy M., Di Somma S., Fahrner R., Lim W.K., Mahla E., Le Manach Y., Manikandan R., Pyun W.B., Rajagopalan S., Radovic M., Schutt R.C., Sessler D.I., Suttie S., Vanniyasingam T., Waliszek M., Devereaux P.J. Po stoperative Btype natriuretic peptide for prediction of major cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: systematic review and individual patient metaanalysis. Anesthesiology. 2013; 119 (2): 270–83. doi: 10.1097/ALN.0b013e31829083f1.

22. Shen J.T., Xu M., Wu Y., Wen S.H., Li X., Zhao B.C., Huang W.Q. Association of pre-operative troponin levels with major adverse cardiac events and mortality after noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(11):815-824. doi: 10.1097/EJA.0000000000000868.

23. Вельков В.В. Новые международные критерии инфаркта миокарда и высокочувствительные тропонины: новые возможности и новые проблемы. Клиническая лабораторная диагностика. 2014; 59(1): 43-53. spz:cyberleninka:13008:15794489

24. Jaffe A.S. Troponinpast, present, and future. Curr. Probl. Cardiol. 2012; 37 (6): 209–28. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2012.02.002.

25. Nadir M.A., Rekhraj S., Wei L., Lim T.K., Davidson J., MacDonald T.M., Lang C.C., Dow E., Struthers A.D. Im proving primary prevention of cardiovascular events by us ing biomarkers to identify individuals with silent heart dis ease.J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60: 960–8. doi: 10.1016/j.jacc.2012.04.049.

26. McFalls E.O., Larsen G., Johnson G., Apple F.S., Goldman S., Arai A. et al. Longterm outcomes of hospitalized patients with a nonacute syndrome diagnosis and an eleva ted cardiac troponin level. Am. J. Med. 2011; 124: 630– 635. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.02.024.

27. Корниенко А. Н. , Добрушина О. Р. , Зинина Е. П. Профилактика кардиальных осложнений внесердечных операций. Общая реаниматология. 2011;7(5): 57-65. doi. org/10.15360/1813-9779-2011-5-57

28. Мартынов А.И., Спасский А.А., Михайлов А.А. Новые подходы к диагностике острого инфаркта миокарда (исследование ИСПОЛИН). Лабораторная служба. 2013; 2: 6-11

29. Бернс С.А., Захарова В.А., Лынев В.С., Зверев К.В. Прогностическая роль сердечной фракции белка, связывающего жирные кислоты, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019; 18 (3):30-34. doi: 10.15829/1728- 8800-2019-3-30-34.

30. Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, в оценке повреждений миокарда в кардиологии и кардиохирургии. Врач скорой помощи. 2010; 1:53-58

31. Большедворская О.А., Протасов К.В., Батунова Е.В., Дворниченко В.В., Баторова Е.Р., Казанкова Е.Г. Динамика биомаркеров повреждения миокарда после внесердечных хирургических операций у больных ишемической болезнью сердца на фоне приема триметазидина МВ. Российский кардиологический журнал. 2017;22(4):93-8. doi:10.15829/1560-4071-2017-4-93-98

32. Muehlschlegel J.D. If a Troponin Falls in a Forest but No One Measures It, Does It Really Matter? Anesthesiology. 2011; 114: 732–3. doi: 10.1097/ALN.0b013e31820ad520.