Влияние миэктомии с пластикой митрального клапана на трехмерную модель клапана и обструкцию в выводном отделе левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией

Цель. Оценить влияние миэктомии с пластикой митрального клапана (МК) на трехмерную модель клапана у больных обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).

Материалы и методы. Исследованы 24 пациента с ГКМП и обструкцией в выводном отделе левого желудочка (ВОЛЖ) более 50 мм рт. ст. в покое, которым выполнены миэктомия с пластикой МК по методике A. Carpentier (n = 8), O. Alfieri (по типу «край в край», n = 7) и резекцией вторичных хорд по Р. Ferrazzi (n = 9). Всем пациентам до и в течение двух недель после c-очетанной операции выполнены стандартная трансторакальная эхокардиография и чреспищеводная трехмерная визуализация МК в реальном масштабе времени с последующей трехмерной количественной реконструкцией МК и расчетом показателей фиброзного кольца (ФК), створок и аортально-митрального угла.

Результаты. Независимо от метода пластики МК наблюдалось снижение градиента обструкции в ВОЛЖ. Не выявлено различий в величине резидуального градиента обструкции между применяемыми методиками пластики. У больных ГКМП после миэктомии в сочетании с пластикой задней створки МК по A. Carpentier величина снижения обструкции в ВОЛЖ коррелировала с непланарным углом (r = -0,83; p = 0,040), индексом сферичности (r = 0,83; p = 0,04) и снижением скорости движения ФК (r = 0,94; p = 0,005). У пациентов после пластики МК по типу «край в край» (O. Alfieri) резидуальный градиент обструкции в ВОЛЖ связан с высотой ФК (r = 0,90; p = 0,04) и отношением этой высоты к комиссуральному диаметру ФК МК (r = 0,90; p = 0,04). После резекции вторичных хорд величина снижения градиента обструкции в ВОЛЖ коррелировала с индексом сферичности (r = 0,77; p = 0,03), переднелатеральнозаднемедиальным диаметром ФК (r = -0,72; p = 0,04), углом передней (r = -0,78; p = 0,02) и задней (r = -0,78; p = 0,02) створок, отношением суммарной длины створок к переднезаднему диаметру ФК (r = -0,83; p = 0,01), площадью (r = -0,76; p = 0,03) и высотой (r = -0,95; p = 0,00) тентинга створок МК.

Заключение. Миэктомия в сочетании с пластикой МК является предпочтительным способом лечения пациентов с ГКМП. При оценке трех методов пластики МК не выявлено различий в резидуальных градиентах обструкции в ВОЛЖ. Наиболее физиологичными технологиями коррекции динамической обструкции ВОЛЖ следует считать методики по типу «край в край».

1. Elliot P.M., Anastasakis A., Borger M.A., Borggrefe M., Cecchi F., Charron P, Hagege A.A., Lafont A., Limongelli G., Mahrhpldt H., McKenna W.J., Mogensen J., Nihoyannopoulos P., Nistri S., Pierper P.G., Pieske B., Rapezzi C., Rutten F.H., Tillmanns C., Watkins H. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European society of cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2014; 35 (39): 2733-2779. doi: 10.1093/eurheartj/ehu284.

2. Teo E.P., Teoh J.G., Hung J. Mitral valve and papillary muscle abnormalities in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Curr. Opin. Cardiol. 2015; 30 (5): 475-482. doi: 10.1097/HCO.0000000000000200

3. Morrow A.G., Reitz B.A., Epstein S.E., Henry W.L., Conkle D.M., Itscoitz S.B., Redwood D.R. Operative treatment in hypertrophic subaortic stenosis. Techniques, and the results of pre and postoperative assessments in 83 patients. Circulation. 1975; 52 (1): 88-102. doi: 10.1161/01.cir.52.1.88.

4. Konstantinos Dean Boudoulas, Harisios Boudoulas. An Evolution of Management in Hypertrophic Cardiomyopathy: Myectomy, Alcohol Septal Ablation, Mitral Valve Replacement, MitraClip. Cardiology. 2017; 137:54-57. DOI: 10.1159/000455068

5. Kaple R.K., Murphy R.T., DiPaola L.M., Houghtaling P.L., Lever H.M., Lytle B.W., Blackstone E.H., Smedira N.G. Mitral valve abnormalities in hypertrophic cardiomyopathy: echocardiographic features and surgical outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85 (5): 1527-1535. doi: 10.1016/j. athoracsur.2008.01.061.

6. Смышляев К.А., Евтушенко А.В., Евтушенко В.В., Павлюкова Е.Н. Отдаленные результаты сочетанной миэктомии с пластикой митрального клапана у больных гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Сибирский медицинский журнал. 2016; 31 (2):82-87.

7. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G.F., Coats A.J.S., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2016; 37 (27): 2129-2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128

8. Perier P., Clausnizer B., Mistarz K. Carpentier “Sliding leaflet” technique for repair of the mitral valve: early results. Ann. Thorac. Surg. 1994; 57 (2): 383-386. doi: 10.1016/0003-4975(94)91001-4.

9. Bhudia S.K., McCarthy P.M., Smedira N.G., Lam B.K., Rajeswaran J., Blackstone E.H. Edge-to-edge (Alfieri) mitral repair: results in diverse clinical settings. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77 (5): 1598-1606. doi: 10.1016/j.athoracsur.2003.09.090.

10. Ferrazzi P., Spirito P., Iacovoni A., Calabrese A., Migliorati K., Simon C., Pentiricci S., Poggio D., Grillo M., Amigoni P., Iascone M., Mortara A., Maron B.J., Senni M., Bruzzi P. Transaortic chordal cutting: mitral valve repair for obstructive hypertrophic cardiomyopathy with mild septal hypertrophy. J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 66 (15): 1687-1696. doi: 10.1016/j.jacc.2015.07.069.

11. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., Afilano J., Armstrong A., Ernande L., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015; 28(1.): 1-39. DOI: 10.1016/j.echo.2014.10.003

12. Nagueh S.F., Smiseth O.A., Appleton C.P., Byrd B.F., Dokainish H., Edvardsen T., et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2016; 29 (4): 277-314. DOI: 10.1016/j.echo.2016.01.011.

13. Zoghbi W.A., Adams D., Bonow R.O., Enriquez-Sarano M., Foster E., Grayburn P.A., et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American society of echocardiography developed in collaboration with the society for cardiovascular magnetic resonance. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015; 30 (4): 1- 39. DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007

14. Lang R.M., Badano L.P., Tsang W., Adams D.H., Agricola E., Buck T., et al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2012; 25 (1): 3-46. DOI: 10.1016/j.echo.2011.11.010