ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА ПРИЖИВЛЕНИЕ СВОБОДНЫХ МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ

Основные положения

При невозможности прямой (открытой или эндоваскулярной) реваскуляризации конечности при критической ишемии пациенты обречены на выполнение высокой ампутации конечности, приводящей к большому проценту послеоперационной инвалидизации и летальности; в качестве альтернативы большой ампутации у таких пациентов рассматриваются различные методы непрямой реваскуляризации, одним из которых является пересадка свободного лоскута в ишемизированную зону. Впоследствии лоскут встраивается в ишемизированный участок конечности, увеличивая его перфузию, что ведет к постепенному купированию критической ишемии. Однако несмотря на преимущества данного метода, он технически сложен, и, у части пациентов, заканчивается ранней периоперационной гибелью лоскута. В данной статье предпринята попытка проанализировать факторы, связанные с приживлением лоскута в раннем периоперационном периоде у пациентов с различной этиологией поражения артериального русла и предложить меры профилактики.

Цель. Проанализировать различные факторы, влияющие на приживление свободных лоскутов в раннем послеоперационном периоде. На основании анализа таких факторов, предложить методы профилактики ранней послеоперационной гибели лоскута, уточнить критерии отбора пациентов

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй 39 пациентов (10 с облитерирующим тромбангиитом (болезнью Бюргера), 16 с сахарным диабетом, 13 с атеросклерозом), оперированных с 2016 по 2025 гг. которым была выполнена реваскуляризация нижних конечностей с использованием свободного мышечного лоскута (gracilis, latissimus). Оценивался возраст, лабораторные показатели (гемоглобин, белок, креатинин), наличие инфекции и спектр возбудителей, а также исходы в виде приживления или некроза лоскута.

Результаты. Общая частота приживления лоскутов составила 64,1% (у 25 из 39 пациентов). Лоскут чаще погибал у более возрастных пациентов (66,8 ± 13,4 лет, p = 0,0075). У пациентов с сахарным диабетом чаще наблюдались некрозы лоскутов (62,5%), ассоциированные с раневой инфекцией или компрометацией сосудов лоскута. В группе болезни Бюргера частота приживления лоскута была максимальной (90%). Схожие возбудители раневой инфекции были у всех групп пациентов, корреляции конкретного возбудителя и гибели лоскута не выявлено. Также не найдено значимой связи лабораторных показателей и гибели лоскута.

Заключение. Необходимо дальнейшее исследование метода, в особенности у пациентов с сахарным диабетом. Вероятно, контроль уровня гликированного гемоглобина как долгосрочного маркера компенсации иммунной дисфункции раны и микроангиопатии у таких пациентов, а также выполнение им вмешательства отсрочено при достижении целевых значений, могло бы улучшить результаты у данной группы пациентов. Для повышения выживаемости лоскутов и успеха реваскуляризации необходим комплексный подход: отбор комплаентных пациентов, компенсация соматической патологии, агрессивная санация раневой инфекции.

1. Song P., Rudan D., Zhu Y., Fowkes F.J.I., Rahimi K., Fowkes F.G.R., et al. Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis. Lancet Glob. Health. 2019;7:e1020–e1030. DOI: 10.1016/S2214-109X(19)30255-4.

2. Fowkes F.G., Rudan D., Rudan I., Aboyans V., Denenberg J.O., McDermott M.M., Norman P.E., Sampson U.K., Williams L.J., Mensah G.A., Criqui M.H. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382:1329–1340. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61249-0.

3. Nehler M.R., Duval S., Diao L., Annex B.H., Hiatt W.R., Rogers K., Zakharyan A., Hirsch A.T. Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population. J. Vasc. Surg. 2014;60:686–695.e2. DOI: 10.1016/j.jvs.2014.03.290.

4. Levin S.R., Arinze N., Siracuse J.J. Lower extremity critical limb ischemia: a review of clinical features and management. Trends Cardiovasc. Med. 2020;30:125–130.

5. Suckow B.D., Goodney P.P., Nolan B.W., Veeraswamy R.K., Gallagher P., Cronenwett J.L., Kraiss L.W. Domains that determine quality of life in vascular amputees. Ann. Vasc. Surg. 2015;29:722–730. DOI: 10.1016/j.avsg.2014.12.005.

6. Brix A.T.H., Rubin K.H., Nymark T., Schmal H., Lindberg-Larsen M. Mortality after major lower extremity amputation and association with index level: a cohort study based on 11,205 first-time amputations from nationwide Danish databases. Acta Orthop. 2024;95:358–363. DOI: 10.2340/17453674.2024.40996.

7. Yost M.L. Cost-benefit analysis of critical limb ischemia in the era of the Affordable Care Act. Endovasc. Today. 2014;(5):29–36.

8. Mustapha J.A., Katzen B.T., Neville R.F., Lookstein R.A., Zeller T., Miller L.E., Jaff M.R. Determinants of long-term outcomes and costs in the management of critical limb ischemia: a population-based cohort study. J. Am. Heart Assoc. 2018;7:e009724. DOI: 10.1161/JAHA.118.009724.

9. Яровенко А.М., Ступак В.С., Люцко В.В., Кораблев В.Н., Димова О.А. и др. Ампутации нижних конечностей при синдроме диабетической стопы: вопросы организации раннего выявления и профилактики осложнений (обзор литературы). Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2024;1:1115–1134. DOI: 10.24412/2312-2935-2024-1-1115-1134.

10. Conte, M. S., Bradbury, A. W., Kolh, P., White, J. V., Dick, F., Fitridge, R., et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;58(6S):S1-S109. doi:10.1016/j.jvs.2019.02.016

11. Покровский А. В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей под редакцией академика РАМН А. В. Покровского. Москва: Медицина, 2004. Т.1; 217

12. Klaphake, S., de Leur, K., Mulder, P. G., Ho, G. H., de Groot, H. G., Veen, E. J., et al. Mortality after major amputation in elderly patients with critical limb ischemia. Clin Interv Aging. 2017;12:1985-1992. doi:10.2147/CIA.S137570

13. Thorud, J. C., Plemmons, B., Buckley, C. J., Shibuya, N., Jupiter, D. C. Mortality after nontraumatic major amputation among patients with diabetes and peripheral vascular disease: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2016;55(3):591-599. doi:10.1053/j.jfas.2016.01.012

14. Beeson, S. A., Neubauer, D., Calvo, R., Sise, M., Martin, M., Kauvar, D. S., et al. Analysis of 5-year mortality following lower extremity amputation due to vascular disease. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023;11(1):e4727. doi:10.1097/GOX.0000000000004727

15. Pevec, W. C., Ndoye, A., Brinsky, J. L., Wiltse, S., Cheung, A. T. New blood vessels can be induced to invade ischemic skeletal muscle. J Vasc Surg. 1996;24(4):534-544. doi:10.1016/S0741-5214(96)70055-0

16. Meyer, A., Goller, K., Horch, R. E., Beier, J. P., Taeger, C. D., Arkudas, A., et al. Results of combined vascular reconstruction and free flap transfer for limb salvage in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015;61(5):1239-1248. doi:10.1016/j.jvs.2014.11.079

17. Xiong, L., Gazyakan, E., Kremer, T., Hernekamp, F. J., Harhaus, L., Saint-Cyr, M., et al. Free flaps for reconstruction of soft tissue defects in lower extremity: a meta-analysis on microsurgical outcome and safety. Microsurgery. 2016;36(6):511-524. doi:10.1002/micr.30020

18. Burgess, J. L., Wyant, W. A., Abdo Abujamra, B., Kirsner, R. S., Jozic, I. Diabetic wound-healing science. Medicina. 2021;57(10):1072. doi:10.3390/medicina57101072

19. Jupiter DC, Humphers JM, Shibuya N. Trends in postoperative infection rates and their relationship to glycosylated hemoglobin levels in diabetic patients undergoing foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):307-311. doi:10.1053/j.jfas.2013.10.003

20. Wong, J. K. L., Ke, Y., Ong, Y. J., Li, H., Wong, T. H., Abdullah, H. R. The impact of preoperative glycated hemoglobin (HbA1c) on postoperative complications after elective major abdominal surgery: a meta-analysis. Korean J Anesthesiol. 2022;75(1):47-60. doi:10.4097/kja.21295