Основные положения. У пациентов с эпикардиальным ожирением развивается фиброз миокарда, лежащий в основе нарушения диастолической функции левого желудочка, доклиническая диагностика которого затруднительна. В связи с этим крайне актуален поиск неинвазивных методов диагностики диастолической дисфункции на ранней стадии, в том числе с помощью определения сывороточного уровня биомаркеров сердечной недостаточности и изучения параметров механики левого желудочка с применением speckle-tracking эхокардиографии.

Актуальность. В настоящее время актуален поиск неинвазивных методов диагностики диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) на доклиническом этапе, в том числе у пациентов с ожирением.

Цель. Изучить уровни биомаркеров сердечной недостаточности и их ассоциацию с профибротическими факторами и параметрами механики ЛЖ у пациентов в зависимости от наличия эпикардиального ожирения (ЭО).

Материалы и методы. Из 143 мужчин с общим ожирением в зависимости от степени выраженности ЭО, определенного по толщине эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ), выделены две группы: ЭО(+) – тЭЖТ 7 и более мм (n = 70), ЭО(–) – тЭЖТ менее 7 мм (n = 40). Критерии исключения из исследования: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, а также наличие ДД ЛЖ, выявленной по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). Всем пациентам определяли уровень профибротических факторов (коллаген I и III типов, проколлаген I C-концевого пропептида (PICP), матриксная металлопротеиназа-3 (MMП-3), трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), сосудистый эндотелиальный фактор рост (VEGFA)), sST2 и NT-proBNP исследовали с использованием иммуноферментного анализа. С помощью speckle-tracking ЭхоКГ изучена механика ЛЖ.

Результаты. В группе ЭО(+) выявлено повышение уровня sST2 до 22,11±7,36 нг/мл в сравнении с группой ЭО(–), где уровень sST2 составил 9,79±3,14 нг/мл (р<0,0001). В группе ЭО(+) определено значимое влияние тЭЖТ на уровень sST2 (F = 8,57; p = 0,005). Также в группе ЭО(+) зарегистрировано увеличение уровня ММП-3, коллагена I и III типов, PICP, TGF-β, VEGFA; определена статистически значимая взаимосвязь sST2 и коллагена III типа (p = 0,01). При сравнении показателей speckle-tracking ЭхоКГ в группе ЭО(+) в сравнении с группой ЭО(–) отмечено повышение скорости раскручивания ЛЖ до –128,31 (–142,0; –118,0) градуса/с–1 (p = 0,002) и времени до пика раскручивания ЛЖ до 476,44 (510,0; 411,0) мсек (p = 0,03). В данной группе выявлена взаимосвязь скорости раскручивания ЛЖ и уровня sST2 (r = 0,35; p = 0,02). >˂0,0001). В группе ЭО(+) определено значимое влияние тЭЖТ на уровень sST2 (F = 8,57; p = 0,005). Также в группе ЭО(+) зарегистрировано увеличение уровня ММП-3, коллагена I и III типов, PICP, TGF-β, VEGFA; определена статистически значимая взаимосвязь sST2 и коллагена III типа (p = 0,01). При сравнении показателей speckle-tracking ЭхоКГ в группе ЭО(+) в сравнении с группой ЭО(–) отмечено повышение скорости раскручивания ЛЖ до –128,31 (–142,0; –118,0) градуса/с–1 (p = 0,002) и времени до пика раскручивания ЛЖ до 476,44 (510,0; 411,0) мсек (p = 0,03). В данной группе выявлена взаимосвязь скорости раскручивания ЛЖ и уровня sST2 (r = 0,35; p = 0,02).

Заключение. Полученные данные позволяют предположить, что у пациентов с ЭО может быть ДД ЛЖ, не выявленная с помощью ЭхоКГ-критериев нарушения диастолической функции ЛЖ, а определение уровня сывороточного биомаркера сердечной недостаточности sST2 возможно для диагностики ДД на ранней стадии.

Основные положения. В статье представлен анализ результатов реализации проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в региональном сосудистом центре, основанный на изменении характеристики умерших больных. Исследование позволило определить изменения в структуре летальности, влияние внедрения новых лечебно-диагностических методик и административных решений на изменение летальности, а также аспекты, препятствующие дальнейшему снижению летальности.

Цель. Оценить результаты внедрения новых организационно-методических подходов при инфаркте миокарда (ИМ) в региональном сосудистом центре.

Материалы и методы. Проанализированы данные электронных таблиц, которые вели в онлайн-режиме в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии Томского НИМЦ, информация из базы данных отделения, содержащая анамнестические и клинические данные о больных, а также журналы учета летальных исходов в 2014 и 2019 гг.

Результаты. С 2014 до 2019 г. частота чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при ИМ увеличилась с 48 до 67,4% (р˂0,05): частота первичного ЧКВ при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) – с 24 до 32% (р˂0,001), общая частота ЧКВ при STEMI (первичная + спасительная + отсроченная) – с 59,6 до 73% (р˂0,05), частота ЧКВ при инфаркте миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) – с 23,9 до 43,9% (p˂0,001), частота использования внутриаортальной баллонной контрпульсации – с 0,6 до 1,5% (р˂0,05), частота проведения искусственной вентиляции легких не изменилось – 8,3 и 8,5% соответственно; начато широкое использование тикагрелора и прасугрела. За это же время госпитальная летальность при ИМ снизилась с 9,8 до 8,0% (p>0,05). Это произошло за счет снижения летальности при STEMI с 10,7 до 7,7% (p = 0,047); при NSTEMI изменения летальности не зафиксировано: 8 и 9% соответственно. Отказ от стрептокиназы в пользу других методов коронарной реперфузии ассоциирован со снижением госпитальной летальности при STEMI.

Заключение. Внедрение и расширение применения современных инвазивных и лекарственных технологий привело к снижению летальности при STEMI. Эффективность дальнейшего увеличения количества имеющихся инвазивных процедур – ЧКВ, внутриаортальной баллонной контрпульсации и искусственной вентиляции легких – для снижения летальности при ИМ представляется сомнительной.

Основные положения. Интерактивная стимуляция мозга – развитие технологии нейробиоуправления, подразумевающее возможность волевого регулирования гемодинамического отклика конкретных структур мозга с целью изменения параметров активности церебральных сетей и достижения желаемой клинической и поведенческой динамики у пациентов (испытуемых). Одним из показаний к применению технологии являются двигательные нарушения вследствие инсульта; в этом случае фокус волевого воздействия направлен на моторные области мозга.

Актуальность. Нейробиоуправление и тесно связанные с ним интерфейсы «мозг – компьютер» рассматривают как базу для создания алгоритмов управляемой нейропластичности. Интерактивная терапия (стимуляция) мозга – недавно сформировавшаяся модальность нейробиоуправления, подразумевающая зависимость обратной связи от сигнала гемодинамического отклика, регистрируемого средствами функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Технология позволяет с высокой точностью фокусироваться на регионе интереса и обучить субъекта контролю как активности отдельных церебральных структур, так и функциональной связности между ними с инициированием поведенческих изменений.

Цель. Продемонстрировать дизайн эксперимента с интерактивной стимуляцией вторичных моторных зон мозга на бимодальной фМРТ-электроэнцефалографии платформе и описать динамику моторной сети в ходе лечения на репрезентативном примере больного с гемипарезом в раннем восстановительном периоде инсульта.

Материалы и методы. 11 пациентов обучались регулировать активность дополнительной моторной области и премоторной коры пораженного полушария, получая обратную связь по сигналу фМРТ и активности мю-ритма (8–13 Гц) и бета-2-ритма (18–26 Гц) электроэнцефалографии в центральных отведениях. Курс состоял из 6 сессий в блочном дизайне (воображение движения чередовалось с отдыхом) с интервалом в 2–3 дня. В ходе лечения изучена динамика активации зон интереса. В тестовых сессиях (до лечения, сразу по его окончании и через полгода после завершения курса) проведена реконструкция функциональных связей внутри моторной церебральной сети и оценена функция руки (динамометрия хвата, шкала Фугл-Майера, тест Box and Block).

Результаты. По завершении лечения достигнуто увеличение силы и ловкости руки; отмечены усиление фМРТ-сигнала премоторной коры ипсилатерального полушария и укрепление межполушарной функциональной связности вторичных моторных зон.

Заключение. Таким образом, фМРТ и построенная на ее основе технология интерактивной стимуляции мозга, с одной стороны, обеспечивают технологическую основу для перевода спонтанной нейропластичности в управляемую в интересах более полной реабилитации постинсультного дефекта. С другой – фМРТ-мониторинг служит важным инструментом наблюдения за процессом перестройки церебральных сетей после инсульта, обеспечивая возможность измерять функциональную связность в динамике, то есть давать численную характеристику нейропластичности.

Основные положения. При отсутствии венозной патологии при вертикализации человека отмечено увеличение венозного оттока как по позвоночным, так и внутренним яремным венам. При отсутствии венозной патологии доминирующим путем венозного оттока в клино- и ортостазе являются внутренние яремные вены.

Цель. Изучить динамику венозного оттока по внутренним яремным венам (ВЯВ) и позвоночным венам (ПВ) при переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Материалы и методы. В исследование вошли 10 здоровых женщин в возрасте 24±2,91 года. Критерии включения: 1) оптимальный тип строения венозной системы, при котором: обе ВЯВ примерно симметричны по площади поперечного сечения (S) и интенсивности коллабирования, S ВЯВ превышала S общей сонной артерии в 2–2,5 раза, выражена состоятельность клапанных аппаратов при проведении пробы Вальсальвы; 2) венозное давление в плечевой вене составляло 18–20 мм рт. ст. Критерии исключения: 1) наличие в анамнезе любых нарушений мозгового кровообращения, симптомов венозной энцефалопатии, вертебробазилярной недостаточности, синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки, артериальной гипертензии, любой патологии шейного отдела позвоночника, гипертрофии и ригидности шейных и кивательных мышц; 2) артериальная патология брахиоцефальных/интракраниальных артерий (стенозы, извитости, аномалии строения); 3) любая кардиальная патология; 4) эндокринные заболевания. Методы: триплексное сканирование с измерением площадей поперечного сечения ВЯВ, диаметров ПВ, усредненных по времени средних скоростей кровотока в клино- и ортостазе. Оценены изменения объемного венозного оттока при вертикализации пациентов.

Результаты. В ортостазе средняя S ВЯВ уменьшилась с 0,862±0,043 до 0,19±0,024 см², УВСС увеличилась с 6,950±2,373 до 66,000±6,875 см/c, средняя объемная скорость – с 5,952±2,006 до 12,425±1,559 мл/c. УВСС по ПВ при вертикализации увеличилась с 6,800±2,067 до 16,000±2,271 см/c, средний объемный кровоток – с 0,167±0,051 до 0,402±0,098 мл/c.

Заключение. Объемный кровоток по ВЯВ во всех случаях доминировал над объемным кровотоком по ПВ в клино- и ортостазе. При отсутствии венозной патологии доминирующим путем венозного оттока в клино- и ортостазе являются ВЯВ.

Основные положения. В работе получены новые сведения о связи изменений регионарного мозгового кровотока при ОФЭКТ и когнитивных нарушениях у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию и сочетанному вмешательству на коронарных и каротидных артериях в условиях искусственного кровообращения. Показаны возможности ОФЭКТ как диагностического инструмента в определении локализации областей с подобной связью, в оценке динамики изменений перфузии головного мозга и когнитивных функций в до- и послеоперационном периоде.

Цель. Определить наличие связи между показателями регионарного мозгового кровотока (рМК) по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и данными нейропсихологического тестирования у кардиохирургических пациентов.

Материалы и методы. Изучены показатели рМК и данные нейропсихологического тестирования 34 пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (n = 13) и сочетанному вмешательству на коронарных и каротидных артериях (n = 21). Состояние головного мозга оценено методом ОФЭКТ с радиофармпрепаратом 99mTcHMPAO (Ceretec, GE Healthcare, Великобритания). Оценка когнитивных функций до хирургического вмешательства, за 2–3 дня, и в раннем послеоперационном периоде, на 5–7-й день, проведена на программно-аппаратном комплексе Status-PF.

Результаты. Выявлена статистическая связь между показателями рМК и данными нейропсихологического тестирования в до- и послеоперационном периоде. Зарегистрирована заметная связь с показателями шкалы депрессии Бека в 1-й (p = 0,010943) и 2-й (p = 0,000604) группах до операции. В 1-й группе определена высокая связь со временем сложной зрительно-моторной реакции (СЗМР) до (p = 0,003878) и после (p = 0,001251) операции, заметная связь с количеством ошибок (СЗМР) до (p = 0,042911) и высокая связь после (p = 0,003521) операции; во 2-й группе заметная связь до (p = 0,004625) и после (p = 0,005689) вмешательства. В 1-й группе отмечена заметная связь с объемом внимания после операции (p = 0,049611), во 2-й группе заметная связь до (p = 0,021969) и после (p = 0,008905) вмешательства. Выявлена связь с количеством переработанных знаков пробы Бурдона: на 1-й минуте во 2-й группе заметная связь до (p = 0,016491) и высокая после (p = 0,007920) операции, на 4-й минуте во 2-й группе высокая связь до операции (p = 0,001473); с общим количеством переработанных знаков: во 2-й группе заметная связь до (p = 0,029073) и после (p = 0,024164) операции; с количеством совершенных ошибок высокая связь после операции в 1-й (p = 0,006367) и 2-й (p = 0,013780) группах; отмечена высокая связь с коэффициентом внимания после операции (p = 0,000153).

Заключение. Показатели регионарного мозгового кровотока, полученные методом ОФЭКТ, у пациентов, перенесших изолированное коронарное шунтирование и симультанные вмешательства на каротидных и коронарных артериях, коррелируют с данными нейропсихологического тестирования и отражают изменения когнитивного статуса больных.

Основные положения. Профилактика инсультов ишемического генеза у пациентов с фибрилляцией предсердий крайне важная и сложная задача. Пожизненный прием антикоагулянтных препаратов не всегда эффективен в предотвращении тромбообразования в ушке левого предсердия у данной группы больных. В связи с этим актуальной проблемой современной аритмологии и кардиохирургии становится поиск безопасных хирургических и минимально инвазивных методов изоляции ушка левого предсердия из системного кровотока.

Цель. Изучить безопасность и эффективность применения режуще-сшивающего эндостеплера для ампутации ушка левого предсердия (УЛП) при видеоассистированной торакоскопической аблации (ТА) неклапанной фибрилляции предсердий (ФП).

Материалы и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование с проспективным компонентом с включением 100 пациентов с неклапанной ФП, которым выполнено видеоассистированное торакоскопическое лечение ФП с одномоментной ампутацией УЛП при помощи режуще-сшивающего механизированного эндостеплера EndoGIA (Medtronic, США).

Результаты. Средний возраст больных составил 56,2±8,8 года, преобладали мужчины – 73 (73%). В исследование включены лица с персистирующей, n = 50 (50%), и длительно персистирующей ФП – 50 (50%). Длительность ФП составила 4 (1,7‒7) года. Медиана значений по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED – 2 (1–1,5) и 1 (0–1) балл соответственно. Средняя продолжительность антикоагулянтной терапии до операции составила 4,2±1,9 года. Варфарин до операции принимали 38 (38%) пациентов, новые оральные антикоагулянты – остальные участники исследования. Интраоперационно полнота закрытия УЛП подтверждена чреспищеводной эхокардиографией. Средняя длина линии скоб составила 48 (35–75) мм. Однократно ампутация УЛП выполнена эндостеплером с длиной скоб 60 мм. 12 (12%) пациентам вследствие недостатка длины скоб УЛП удалено с помощью двух скоб длиной 45 мм. Ни у одного из больных не выявлено разрыва, прорезывания по линии скоб или разрывов окружающих эпикардиальных тканей. Антикоагулянтную терапию через 6 мес. после ТА отменили 70 (70%) пациентам с регистрацией устойчивого синусового ритма на 24-часовом холтеровском мониторировании электрокардиограммы, удовлетворительными результатами тестирования по шкале CHA2DS2-VASc и подтверждением отсутствия тромбов в левом предсердии по данным чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием. Инсульты и транзиторные ишемические атаки в течение 1,2±0,7 года после отмены антикоагулянтной терапии не зарегистрированы.

Заключение. Ампутация УЛП с использованием режуще-сшивающего эндостеплера с механизированной системой при ТА ФП является высокоэффективным и безопасным методом лечения пациентов с неклапанной ФП по сравнению с альтернативными методами исключения УЛП из системного кровотока.

Основные положения. УЗ- и МР-венография внутренних яремных вен в случаях унилатеральной гипоплазии или стеноза при наружной компрессии позволяет неинвазивно и без применения контрастных средств дифференцировать эти состояния благодаря локальным и региональным признакам, включающим площадь и скорость кровотока, расчетный показатель венозно-артериального баланса, визуализацию эффектов низкого кровотока, обнаружение компремирующего фактора, а также общей картины ремоделирования венозной сети шеи и развития коллатерального кровотока.

Цель. Сравнение локальных и региональных визуализационных и гемодинамических характеристик ультразвуковой (УЗ) и магнитно-резонансной (МР) венографии наружного стеноза и гипоплазии внутренних яремных вен (ВЯВ).

Материалы и методы. УЗ- и МР-венография выполнена 47 пациентам с наружным стенозом и 23 больным с гипоплазией одной из внутренних яремных вен, а также в контрольной группе (30 человек).

Результаты. При наружной компрессии с очевидной деформацией вены и локальным стенозом (в среднем 65%) отмечено уменьшение ее площади как минимум в 2 раза в сравнении с контралатеральной веной, скорость кровотока в стенозированной вене в острых случаях увеличивается (в среднем до 45 см/с), а при хроническом течении достоверно (p = 0,00001) уменьшается (в среднем до 13 см/с). Критериями гипоплазии выступают одинаково маленький калибр вены (в среднем 0,22 см², в диапазоне 0,13–0,46 см²) на всем ее протяжении с площадью, не превышающей площадь общей сонной артерии и в 4 раза меньшей, чем ВЯВ с противоположной стороны, а также достоверное (p = 0,0006) повышение скорости с противоположной стороны (в среднем 40,9±12,52 см/с) при нормальной скорости в гипоплазированной вене. УЗ-методика оценки венозно-артериального баланса (ВАБ) позволяет оценить вклад каждой ВЯВ в отток венозной крови от головного мозга по отдельности: со стороны гипоплазии он составляет только 11,01±6,72%, со стороны стеноза – в среднем 18,22±17,42%, что достоверно (p = 0,000001) ниже нормы, но не дифференцирует эти состояния. Суммарный ВАБ для ВЯВ с обеих сторон оказался в пределах нормальных значений (65–85%), а отсутствие по данным МР-венографии выраженного расширения позвоночных вен подтверждает их незначительную роль в компенсаторных механизмах обеспечения адекватного оттока венозной крови от головного мозга в случаях унилатеральных гипоплазии и наружного стеноза ВЯВ.

Заключение. УЗ- и МР-венография внутренних яремных вен в случаях унилатеральной гипоплазии или стеноза при наружной компрессии позволяет неинвазивно и без применения контрастных средств дифференцировать эти состояния благодаря локальным и региональным признакам, включающим площадь и скорость кровотока, расчетный показатель ВАБ, визуализацию эффектов низкого кровотока, обнаружение компремирующего фактора, а также определение общей картины ремоделирования венозной сети шеи и развития коллатерального кровотока.

Основные положения. Повышение пульсационного индекса интракраниального венозного кровотока и потока ликвора на уровне большого затылочного отверстия, уменьшение артериовенозной задержки и индекса интракраниального комплаенса свидетельствуют о нарушении характера распределения пульсационной волны и снижении податливости/растяжимости головного мозга на фоне повышенного внутричерепного давления.

Цель. Оценить параметры гемо- и ликвородинамики у пациентов с синдромом идиопатической внутричерепной гипертензии по данным фазо-контрастной МРТ.

Материалы и методы. На МР-томографе Ingenia 3.0Т (Philips, США) обследованы 18 пациентов с синдромом внутричерепной гипертензии и 20 пациентов группы контроля. Использованы рутинный протокол и методика фазо-контрастной МРТ для оценки количественных показателей гемо- и ликвородинамики. Измерены скоростные показатели потоков крови и ликвора для различных структур (ликворные пространства на уровне водопровода мозга, большого затылочного отверстия и шейной области, артерии, вены, прямой и верхний сагиттальный синусы). Рассчитаны объемы крови и ликвора, пульсационный индекс, артериовенозная задержка, индекс интракраниального комплаенса. Достоверность различий между группами контроля и пациентов оценена с применением U-критерия Манна – Уитни.

Результаты. В группе пациентов выявлены тенденция к увеличению систолического пика объемной скорости ликвора на уровне большого затылочного отверстия без значимого изменения объема пульсирующего ликвора, достоверное увеличение пульсационного индекса ликвора на шейном уровне на 11,88% (p<0,05). Определены тенденция к увеличению объема венозной крови на интракраниальном уровне, а также достоверное увеличение пульсационного индекса на уровне прямого и верхнего сагиттального синусов в 1,3 раза (p><0,01 и p><0,05 соответственно). На интракраниальном уровне отмечены сокращение времени артериовенозной задержки в 1,9 раза (p><0,05) и достоверное уменьшение индекса интракраниального комплаенса в 1,2 раза (p><0,05). Заключение Оценены показатели гемо- и ликвородинамики у пациентов с синдромом идиопатической внутричерепной гипертензии. В группе пациентов выявлено нарушение параметров ликвородинамики и характера распространения пульсовой волны в интракраниальных отделах. Изменения могут свидетельствовать о снижении податливости/увеличении жесткости мозговой ткани на фоне повышения внутричерепного давления и вероятного диффузного застоя интерстициальной жидкости. Ключевые слова Фазо-контрастная магнитно-резонансная томография • Центральная нервная система • Идиопатическая внутричерепная гипертензия • Гемодинамика • Ликвородинамика • Индекс интракраниального комплаенса >˂ 0,05). Определены тенденция к увеличению объема венозной крови на интракраниальном уровне, а также достоверное увеличение пульсационного индекса на уровне прямого и верхнего сагиттального синусов в 1,3 раза (p˂ 0,01 и p˂ 0,05 соответственно). На интракраниальном уровне отмечены сокращение времени артериовенозной задержки в 1,9 раза (p˂ 0,05) и достоверное уменьшение индекса интракраниального комплаенса в 1,2 раза (p˂ 0,05).

Заключение. Оценены показатели гемо- и ликвородинамики у пациентов с синдромом идиопатической внутричерепной гипертензии. В группе пациентов выявлено нарушение параметров ликвородинамики и характера распространения пульсовой волны в интракраниальных отделах. Изменения могут свидетельствовать о снижении податливости/увеличении жесткости мозговой ткани на фоне повышения внутричерепного давления и вероятного диффузного застоя интерстициальной жидкости.

Основные положения. Предложена гипотеза эволюционирования типов скручивания ЛЖ, которая основана на трансформации типов скручивания ЛЖ как обязательном условии постнатального роста и развития камер сердца у здоровых детей и подростков. В перспективе переход одного типа скручивания ЛЖ в другой позволит диагностировать преобладание роста и созревания фиброскелета, верхушки, vortex cordis, трабекулярного аппарата, а также создавать карты индивидуального темпа развития и роста сердца в детском и подростковом возрастах.

Резюме. Современные данные о характере механики левого желудочка (ЛЖ) в постнатальном онтогенезе у здоровых детей и подростков, рожденных доношенными, имеют фундаментальный характер, поскольку позволяют не только определять онтогенетически обусловленные варианты индивидуального развития контрактильно-ротационных механизмов ЛЖ в процессе роста и развития, но и при необходимости дают возможность выявлять на ранних этапах субклиническую дисфункцию, контролировать эффективность комплексных терапевтических и реабилитационных мероприятий. В статье подробно проанализирован впервые установленный факт отсутствия статичности выделенных различных форм скручивания ЛЖ в систолу и способности их трансформации в процессе роста и развития. Данный факт положен в основу авторской оригинальной гипотезы эволюционирования моделей скручивания ЛЖ, обеспечивающего оптимальный темп индивидуального онтогенеза детского и подросткового сердца в постнатальный период. Гипотеза эволюционирования типов скручивания левого желудочка основана на современных знаниях о многогранных процессах на тканевом уровне, механике ЛЖ при индивидуальном темпе развития и роста сердца в детском и подростковом возрастах.

Основные положения. В статье описан вклад не только мировых, но и российских хирургов в развитие протезирования аортального клапана аутоперикардом, а также отражена эволюция метода. Авторы попытались ответить на вопрос, действительно ли японский профессор S. Ozaki придумал что-то новое или значительная часть открытий была сделана как минимум на 40 лет раньше. В конце работы приведена методика российского кардиохирурга, который ставит под сомнение использование шаблонов в данной операции.

Резюме. Протезирование аортального клапана с использованием аутологичного перикарда (неокуспидизация) с каждым годом становится все более привлекательным методом, который может быть применен при широком спектре заболеваний аортального клапана. Данный тип вмешательства позволяет избежать необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтных препаратов, а также обеспечивает максимальную эффективную площадь отверстия, что приводит к низкому трансклапанному градиенту. Техника, предложенная японским хирургом Shigeyuki Ozaki, сделала операцию более воспроизводимой с многообещающими средне- и долгосрочными результатами. Однако является ли S. Ozaki родоначальником метода или «все новое – хорошо забытое старое»? Обзор посвящен историческим аспектам развития неокуспидизации аортального клапана с использованием аутоперикарда, упомянуты первые вмешательства с целью реконструкции клапана, отражена эволюция в технике изготовления и фиксации створок.

Основные положения. В обзоре систематизированы результаты экспериментальных и клинических исследований по влиянию аортокоронарного шунтирования на процессы ангиогенеза и перспективы применения производных пиримидинов в терапевтическом ангиогенезе.

Резюме. Аортокоронарное шунтирования выступает методом выбора при многососудистом поражении коронарного бассейна. Вместе с тем клиническая эффективность операции с течением времени снижается из-за прогрессирования атеросклероза в шунтах и нативных коронарных артериях. В этой связи представляют значительный научно-практический интерес раскрытие механизмов, влияющих на развитие микроциркуляторного русла при хирургической реваскуляризации миокарда, а также поиск фармакологических субстанций, способных стимулировать процесс ангиогенеза при проведении указанных операций с целью улучшения их непосредственных и отдаленных результатов. Статья представляет собой обзор экспериментальных и клинических исследований по влиянию аортокоронарного шунтирования на процессы ангиогенеза. Также в обзоре освещена роль производных пиримидинов в терапевтическом ангиогенезе при ишемической болезни сердца.

Основные положения. Синдром вегетативной дисфункции является актуальным вопросом современной медицины, но должен оставаться диагнозом-исключением, устанавливаемым после полноценного диагностического поиска, так как зачастую под маской синдрома скрываются другие заболевания. В данном клиническом случае описано выявление сочетания аномалии Киммерле и мальформации Киари у пациента, основным диагнозом которого долгое время был синдром вегетативной дисфункции.

Резюме. Синдром вегетативной дисфункции (СВД) – актуальный вопрос современной медицины. Дифференциальная диагностика данной патологии часто выступает сложной задачей для практикующего врача, ведь под маской вегетативной дисфункции может скрываться органическое заболевание различной этиологии. В статье описан случай выявления у ребенка сочетанных аномалий Киммерле и Арнольда – Киари, которые долгое время не были диагностированы из-за того, что клиническая симптоматика (синкопальные и пресинкопальные состояния, головокружения, боли в затылочной области, усиливающиеся при физических нагрузках и эмоциональном напряжении, подъемы артериального давления до 160 мм рт. ст.) идентична таковой при СВД. После продолжительного неэффективного лечения СВД больная направлена на обследование в Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева, где после ряда дополнительных исследований установлены вышеуказанные аномалии, вызывавшие клиническую симптоматику, беспокоившую пациентку. После хирургического лечения пациентка в течение 6 мес. жалоб не предъявляла. Представленный клинический случай подтверждает, что СВД должен быть диагнозом-исключением, который ставят после комплексного и всеобъемлющего обследования.

Основные положения. В представленном клиническом случае описана ведущая роль МРТ в пренатальной диагностике тромбоза дурального синуса, своевременной верификации диагноза, дифференциальной диагностике с другими сосудистыми и опухолевыми образованиями головного мозга.

Резюме. Тромбоз дурального синуса (ТДС) плода – редко встречаемая патология. Ультразвуковые признаки ТДС зачастую имитируют внутричерепные опухоли. В результате данное состояние часто остается недиагностированным, а его реальная распространенность недооценена. По нашим и литературным данным, эволюция ТДС потенциально благоприятна для прогноза при отсутствии сопутствующей патологии головного мозга плода. В статье представлен клинический случай ТДС, который были заподозрен с помощью пренатального ультразвукового исследования и верифицирован при проведении повторной пре- и постнатальной магнитно-резонансной томографии (МРТ) с 22 недель гестационного развития до 4 лет жизни ребенка. Случай с благоприятным неврологическим исходом, постнатальным вентрикулосубгалеальным дренированием, вентрикулоперитонеальным шунтированием отслежен в динамике с проведением МРТ и компьютерной томографии до и после вмешательств. Рассмотрены аспекты дифференциальной диагностики, а также факторы, определяющие прогноз при данной патологии. Приведенный клинический случай демонстрирует ведущую роль МРТ плода в диагностике ТДС, определении топики и внутренней структуры расширенного синуса, исключении сопутствующей патологии головного мозга. Именно данные МРТ имеют важное значение при определении перинатальной тактики, а также служат предикторами благоприятного неврологического исхода, несмотря на выраженность и крупные размеры пренатально диагностированного ТДС.

Highlights. The study shows for the first time that during the three-year follow-up of patients with diseases of the arteries of the lower extremities in the observation groups of a general surgeon and a cardiologist, adverse events (myocardial infarction, stroke, amputation, disability) and deaths occurred more often in a surgeon than a cardiologist. The study proves the correctness and real benefit of such an approach with the involvement of a cardiologist to the outpatient stage of management of a complex cohort of patients with atherosclerosis of the vessels of the lower extremities.

Aim. To study the effect the outpatient observation of patients with peripheral arteries disease (PAD) by cardiologists and surgeons has on timing and prevalence of reconstructive surgery and the prognosis of patients. Methods We analyzed the data on 585 PAD patients who underwent outpatient observation from 2010 to 2017, dividing them into 2 groups. The first group (131 patients) managed by an surgeon; the second (454 patients) managed by a cardiologist. Since the groups were not comparable in terms of the initial parameters, the comparability of patients in the groups (observation by a surgeon or by a cardiologist) was achieved using pseudorandomization. The follow-up period was three years; we assessed the incidence of deaths, adverse events, and the prevalence of reconstructive operations.

Results. During a three-year follow-up the 1st group, compared with the 2nd, had more deaths in general (p<0.001), death from cardiac causes (p = 0.045), from stroke (p><0.001), as well as the total number of adverse events (p><0.001) and disability (p = 0.065). Indications for reconstructive surgery on the lower extremities arteries (LEA), and operations frequency were comparatible in groups. Amputation history, taking diuretics, presence of rhythm disturbances, and management by a surgeon increased the risk of adverse outcomes. Management by a cardiologist, reconstructive LEA surgeries, female sex improved the prognosis of patients. Conclusion Observation of PAD patients by a cardiologist contributes to a higher frequency of optimal drug therapy by patients and can reduce the number of adverse events in patients and improve their survival without affecting the timing and frequency of reconstructive LEA surgeries. Keywords Peripheral atherosclerosis • Outpatient follow-up • Optimal drug therapy • Reconstructive surgery>˂ 0.001), death from cardiac causes (p = 0.045), from stroke (p˂ 0.001), as well as the total number of adverse events (p˂ 0.001) and disability (p = 0.065). Indications for reconstructive surgery on the lower extremities arteries (LEA), and operations frequency were comparatible in groups. Amputation history, taking diuretics, presence of rhythm disturbances, and management by a surgeon increased the risk of adverse outcomes. Management by a cardiologist, reconstructive LEA surgeries, female sex improved the prognosis of patients.

Conclusion. Observation of PAD patients by a cardiologist contributes to a higher frequency of optimal drug therapy by patients and can reduce the number of adverse events in patients and improve their survival without affecting the timing and frequency of reconstructive LEA surgeries.

Основные положения. Несмотря на значительную госпитальную летальность после коронарного шунтирования при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST высокого риска, хирургическая реваскуляризация миокарда выступает жизнеспасающей операцией, поскольку чрескожное коронарное вмешательство у этих больных ассоциировано с высокими перипроцедурными осложнениями из-за тяжелого кальцинированного поражения коронарного русла.

Актуальность. Оптимальная стратегия реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) остается предметом многолетних споров. Коронарное шунтирование (КШ) улучшает отдаленный прогноз посредством полной реваскуляризации, однако чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) благодаря доступности и малой инвазивности предполагает улучшение госпитальных исходов.

Цель. Сравнить госпитальные результаты КШ и ЧКВ у пациентов с ОКСбпST высокого риска, выполненных в течение 24 ч.

Материалы и методы. В первую группу включено 30 больных, получивших КШ в первые 24 ч при ОКСбпST, во вторую методом «копи-пара» отобрано 30 случаев ЧКВ при ОКСбпST.

Результаты. Средний возраст в группах был сопоставим и составил в среднем 64,4±7,3 года. Основные клинико-анамнестические данные в группах были также сопоставимы. Тяжесть коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX Score соcтавила 25,6±9,2 балла в группе КШ и 21,7±5,7 балла в группе ЧКВ (p = 0,054). После реваскуляризации показатель резидуального SYNTAX Score в группах не различался (p = 0,42), что свидетельствует о достижении полной реваскуляризации в группах. Госпитальная летальность оказалась относительно высокой в группе КШ (13,3%), тогда как подобных случаев в группе ЧКВ не отмечено. Большая часть пациентов с неблагоприятным исходом имели критическое поражение ствола левой коронарной артерии и осложненное послеоперационное течение.

Заключение. Продемонстрированы обнадеживающие результаты КШ у больных с высоким риском неблагоприятных событий и тяжелым многососудистым поражением коронарного русла.

Основные положения. В последние десятилетия увеличилось количество больных с диффузным многососудистым поражением венечного русла в связи с широким распространением эндоваскулярных методов лечения, длительным консервативным ведением пациентов, расширением показаний к хирургической реваскуляризации. С целью улучшения результатов лечения в 2007 г. академик Ю.Л. Шевченко разработал и стал широко применять метод стимуляции экстракардиального неоангиогенеза – «ЮрЛеон». В представленной статье продемонстрированы отдаленные результаты дополнения коронарного шунтирования этой методикой у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Цель. Оценка отдаленных результатов коронарного шунтирования, дополненного методикой индукции экстракардиальной реваскуляризации миокарда.

Материалы и методы. В проспективное рандомизированное исследование включено 205 пациентов с диффузным поражением коронарного русла, которые проходили лечение в клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. Среди них мужчин – 75% (n = 153), женщин – 25% (n = 52), возраст обследуемых – от 60 до 78 лет (67,3±5,74 года). I группа – пациенты, которым коронарное шунтирование дополнено методикой «ЮрЛеон», II группа – пациенты с изолированным выполнением коронарного шунтирования. Оценены клиническое состояние больных, данные эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда и коронароангиографии, показатели качества жизни (опросник SF-36).

Результаты. В отдаленном послеоперационном периоде (36 мес.) в I группе по сравнению со II группой отмечены статистически значимое снижение функционального класса стенокардии (1 [1–2] против 2 [1–2]; p = 0,02); меньшее количество неблагоприятных событий – инфаркта миокарда (4,5 против 11,6%; p = 0,011), рецидива стенокардии (10 против 17,9%; p = 0,038); увеличение фракции выброса левого желудочка (59,0±5,15 против 53,2±6,13% соответственно; p = 0,001). По данным сцинтиграфии миокарда с технетрилом зарегистрированы снижение показателя Summed Rest Score (SRS) (4,5±3,5 в I группе против 8,4±5,7 во II группе; p = 0,012); уменьшение показателя Summed Thickening Score (STS) (6,1±3,3 против 10,7±2,9; p = 0,012); снижение объема гибернированных зон миокарда (3,5±2,2 против 7,4±5,1% соответственно; p = 0,03). По данным коронарошунтографии в I группе определены дополнительные экстракардиальные источники, статистически значимой разницы между группами по количеству окклюзированных аутовенозных шунтов не выявлено (в I группе – 23 (49%) из 46 , во II группе – 30 (51%) из 49 венозных кондуитов; p = 0,089). Исследуемые больные отличались по показателям качества жизни (опросник SF-36): физическое функционирование (87,3±10,32 балла в I группе против 75,3±14,15 балла во II группе; p = 0,001); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (90,1±10,50 против 79,7±7,01 балла; p = 0,012); боль (93,10±6,37 против 80,5±5,21 балла; p = 0,03); суммарный физический компонент здоровья (57,9±5,4 против 45,8±6,1 балла соответственно; p = 0,012).

Заключение. Накопленный нами 15-летний опыт проведения комплексной реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца и диффузным коронарным атеросклерозом позволяет сделать вывод об эффективности и безопасности методики «ЮрЛеон».

Основные положения Малые церебральные аневризмы (<3 мм), составляющие большую часть всех аневризм в абсолютном выражении, разрываются чаще, хотя стандартные (>3 мм) и большие (>15 мм) имеют больший риск разрыва. В данной работе впервые показано, что критерии риска разрыва, установленные для больших церебральных аневризм, не применимы к малым аневризмам. Исследовано развитие малых аневризм у реальных пациентов и выполнено сравнение измеренных морфологических характеристик аневризм с их рассчитанными гидродинамическими характеристиками.

Цель. Изучить динамику развития малых церебральных аневризм, оценить применимость существующих методик расчета риска разрыва, сформулировать новые уточняющие гипотезы расчета риска разрыва малых церебральных аневризм.

Материалы и методы. Данные пациентов предоставлены Федеральным центром нейрохирургии г. Новосибирска. КТ-ангиография выполнена на томографе Philips Ingenuity (Philips Medical Systems, США; 128 срезов). Динамика размеров аневризм оценена путем измерения трех основных размеров с точностью до 0,1 мм в программной среде IntelliSpace Portal Philips. Численные расчеты произведены в ANSYS CFX 2020R2.

Результаты Гемодинамические характеристики меняются в направлении изменения купола аневризмы. В случае когда морфологические характеристики аневризмы не менялись, наблюдалось изменение геометрии Виллизиева круга пациента: кривизна артерий, углы бифуркаций (структура круга оставалась неизменна). Критерий разрыва аневризмы PHASES оказался неприменим для рассмотренных аневризм.

Заключение В настоящей работе впервые сформулировано и подтверждено на данных добровольцев как морфологически, так и гидродинамически, что на изменение рисковых оценок для малых аневризм принципиальное влияние оказывает даже незначительное перестроение Виллизиева круга: изменение (тавтология) кривизны отдельных сегментов церебральных артерий, а также углов их бифуркаций. Полученный результат направлен на модификацию существующих рисковых критериев разрыва церебральных аневризм.

Основные положения. Представлен случай успешного хирургического лечения ребенка с колото-резаным ранением сердца и повреждением передней межжелудочковой артерии.

Резюме. Пациентка 5 лет 9 мес. доставлена в стационар с множественными колото-резанными ранениями грудной клетки и левого плеча в крайне тяжелом состоянии с массивной наружной кровопотерей. С учетом ранения в зоне И.И. Грекова и геморрагического шока ребенок немедленно госпитализирован в операционную. Рана в проекции межжелудочковой борозды ушита одним П-образным швом, гемодинамика стабилизирована инотропной поддержкой дофамином. В послеоперационном периоде отмечена сердечная недостаточность, обусловленная акинезом верхушечных сегментов, передней, боковой и переднебоковой стенок, сниженной фракцией выброса. При экстренной коронарографии обнаружена окклюзия передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Незамедлительно выполнено повторное хирургическое вмешательство. Диагностировано полное пересечение ПМЖА с тромбозом проксимального и дистального сегментов. После хирургической обработки культей артерии получен удовлетворительный анте- и ретроградный кровоток. Выполнено коронарокоронарное шунтирование аутовеной ПМЖА по типу «конец в конец» на работающем сердце. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отдаленное наблюдение пациентки, отсутствие жалоб, активный образ жизни, а также контрастирование ПМЖА на всем протяжении, включая аутовенозную вставку, доказывают, что эффективный диагностический протокол, данные эхокардиографии и оптимальный выбор хирургической стратегии позволили получить положительный результат.