Основные положения

Для детей в возрасте 11–15 лет при длительности желудочковых аритмий от 1 до 2 лет характерно повышенное значение показателя β-адренореактивности мембран эритроцитов (β-АРМ) относительно группы здоровых детей того же возраста, что свидетельствует о десенситизации β-адренорецепторов. В раннем послеоперационном периоде после устранения желудочкового эктопического очага в результате радиочастотной аблации β-АРМ продолжает повышаться. Показана возможность использования показателя β-АРМ с целью оценки состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы у категории пациентов с методическими ограничениями анализа вариабельности сердечного ритма.

Аннотация

Цель. Оценить активность вегетативной нервной системы по изменению β-адренореактивности мембран эритроцитов (β-АРМ) у детей с лекарственно устойчивой желудочковой аритмией (ЖА) до и через трое суток после радиочастотной аблации (РЧА).

Материалы и методы. В исследование включено 11 детей в возрасте 13 [11; 15] лет с медикаментозно резистентной ЖА, у которых были документированы желудочковые экстрасистолы с эктопической активностью, превышающей 10%, в том числе сопровождающейся эпизодами желудочковой тахикардии (группа ЖА). Группу контроля составили 11 детей в возрасте 14 [12; 16] лет без патологии сердечно-сосудистой системы. Определение β-АРМ в образцах крови выполняли с использованием набора реагентов бета-АРМ-Агат (ООО «Агат-Мед», Россия).

Результаты. На момент госпитализации в группе ЖА показатель β-АРМ значимо (p = 0,026) превышал значения в контрольной группе. Через 3 сут после проведения РЧА у детей с ЖА медиана β-АРМ увеличилась на 62,3% относительно исходных значений в группе (p = 0,027).

Заключение. Дети с ЖА и длительностью аритмологического анамнеза более года характеризуются преобладанием активности симпатического отдела вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Системный характер превалирования симпатического влияния проявляется увеличением показателя β-АРМ относительно контрольных значений. В раннем послеоперационном периоде после устранения желудочкового эктопического очага в результате РЧА β-АРМ повышается, что свидетельствует о десенситизации адренорецепторов и снижении влияния симпатической системы. Выполненное исследование показало возможность использования показателя β-АРМ с целью оценки реакции симпатической системы у категории пациентов с методическими ограничениями анализа вариабельности сердечного ритма.

Основные положения

Проведение стентирования выводного отдела правого желудочка у детей с тетрадой Фалло в качестве паллиативного этапа позволило впоследствии эффективно и безопасно выполнить радикальную коррекцию порока.

Аннотация  

Цель. Оценка краткосрочных и отдаленных результатов поэтапной коррекции тетрады Фалло (ТФ) со стентированием выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) в сравнении с одноэтапной радикальной коррекцией (РК) порока.

Материалы и методы. Были сформированы две группы пациентов с классической ТФ: группа 1 (n = 25; медиана возраста 72 дня) с детьми с ТФ c более тяжелым клиническим статусом, многие из них были не доношены (медиана веса 3,8 кг), с более выраженным цианозом, имели пренатальные поражения центральной нервной системы, пороки развития головного мозга, задержки внутриутробного развития; группа 2 (n = 25) была представлена более старшими по возрасту пациентами, с большими массой тела и уровнем SpO₂. Детям группы 1 первым этапом проведено стентирование ВОПЖ, вторым этапом – РК ТФ, в группе 2 выполнена одномоментная РК.

Результаты. В рамках данной работы применение подхода поэтапной коррекции ТФ со стентированием ВОПЖ у маловесных детей с выраженной гипоксемией продемонстрировало равнозначное влияние на динамику SpO₂ и обратное ремоделирование сердца при сравнении с менее тяжелой когортой пациентов, подвергшихся одномоментной РК классической ТФ. После стентирования ВОПЖ у детей группы 1 медиана SpO₂ выросла с 80 до 94,5%, медиана Z-value ствола легочной артерии – с 16,1 до ЛА 16,9 мм, медиана индекса конечного диастолического объема левого желудочка – с 23,07 до 57,6 мл/м². Исходно не равнозначные по клиническому статусу группы детей практически выровнялись по показателям после стентирования ВОПЖ с пациентами, подвергшимися одномоментной РК ТФ. В группе 2 на момент проведения РК медиана SpO₂ составила 94%, медиана Z-value ствола ЛА – 15,4 мм, медиана индекса конечного диастолического объема левого желудочка – 57,6 мл/м². РК ТФ у детей из группы 1 с поэтапной стратегией коррекции порока прошла не менее успешно, чем у детей, подвергшихся одномоментной РК. В отдаленном периоде наблюдения дети после РК ТФ из неравнозначных по исходному статусу групп были практически сопоставимы по клиническим характеристикам, особенностям ремоделирования сердца, достижению конечных точек. При оценке отдаленных результатов мы акцентировали внимание на таких конечных точках, как смерть от всех причин (3 случая в группе стентирования ВОПЖ, 1 в группе одномоментной РК), реоперации по поводу основного заболевания (не проводились ни в одном случае), нарушения проводимости сердца, требующие установку электрокардиостимулятора (по одному ребенку в каждой группе), острое нарушение мозгового кровообращения (у одного ребенка из группы 2). Между двумя группами не выявлено достоверных различий при одно, трех- и пятилетнем периоде наблюдения в частоте достижения конечных точек.

Заключение. Стентирование ВОПЖ с последующей РК ТФ в тяжелой группе детей продемонстрировало сопоставимые с одномоментной РК результаты у более стабильных пациентов на протяжении госпитального, одно-, трех- и пятилетнего периода наблюдения.

Основные положения

• Отхождение огибающей артерии от правого синуса Вальсальвы является наиболее частой врожденной аномалией коронарных артерий.
• У детей данная патология, как правило, остается нераспознанной, незамеченной и неверно интерпретируемой.

Резюме

Цель. Оценка эффективности трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) в диагностике аномального отхождения огибающей артерии от правого коронарного синуса аорты у детей.

Материалы и методы. С января 2022 г. по август 2023 г. у 10 детей выявлена аномально расположенная огибающая коронарная артерия из правого коронарного синуса. Критерием диагностики аномального отхождения огибающей артерии от правого синуса Вальсальвы считалось наличие признаков RAC и Bleb по данным ТТЭхоКГ.

Результаты. У всех обследованных детей по данным ТТЭхоКГ из пяти- и четырехкамерной апикальной проекции определен признак «пересеченной» аорты в виде трубчатого изображения над плоскостью митрального клапана. Признак Bleb обнаружен лишь у 2 пациентов при выполнении ТТЭхоКГ. Семи детям проведена компьютерная ангиография коронарных сосудов: у 5 обнаружено аберрантное происхождение огибающей ветви из правого синуса Вальсальвы аорты отдельным устьем, у 2 – от проксимального сегмента правой коронарной артерии. У всех 7 пациентов по данным компьютерной томографии выявлен ретроаортальный ход огибающей ветви без признаков сужения и сдавления артерии, угол отхождения во всех случаях составил менее 45 °. Трем детям перед процедурой радиочастотной аблации проведена коронарография, данные которой также подтвердили диагноз. У всех обследованных пациентов (100%) при выполнении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой на велоэргометре результат был отрицательный.

При интерпретации опытным специалистом ТТЭхоКГ может предоставить ценную информацию об аномалии и ходе коронарных артерий у детей и тем самым позволяет сэкономить время и снизить затраты на дорогостоящие методы диагностики. Дети с врожденной клапанной патологией аорты и сопутствующей аномалией КА находятся в группе риска коронарных осложнений, поскольку многие из этих пациентов являются потенциальными кандидатами на хирургическое вмешательство на клапане/корне аорты на протяжении всей жизни, следовательно своевременная диагностика и вовремя выставленный диагноз данной аномалии КА перед операцией имеет решающее значение для понимания пространственного взаимодействия между ретроаортальным ходом КА и клапаном/корнем аорты.

Заключение. ТТЭхоКГ является скрининговым, экономически эффективным и неинвазивным инструментом, который играет жизненно важную роль в диагностике аномальных коронарных артерий у детей. Пациенты с расширенным корнем аорты и отхождением огибающей артерии от правого коронарного синуса под острым углом должны находится под наблюдением кардиолога для своевременной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Основные положения

На сегодняшний день важным вопросом сердечно-сосудистой хирургии является выбор метода реваскуляризации ишемизированной нижней конечности. Из представленных методов наиболее эффективна, на наш взгляд, реваскуляризация конечности через глубокую артерию бедра. При этом необходимо тщательно подходить к выбору материала для расширяющей заплаты, которая предупреждает развитие рестеноза.

Резюме

Цель. Сравнить эффективность аутовенозной пластики и ксенопластики при реваскуляризации ишемизированной конечности через глубокую артерию бедра.

Материалы и методы. Проведен анализ комплексного обследования и лечения 30 пациентов с критической ишемией, которые были разделены на две статистические однородные группы по 15 человек в каждой. В первой группе для пластики глубокой артерии бедра использован аутовенозный лоскут, а во второй группе – ксеноперикардиальный. Ближайшие результаты лечения оценивали по количеству послеоперационных осложнений, динамике лодыжечно-плечевого индекса и клинической картине заболевания через месяц после операции, отдаленные – по длительности функционирования глубокой артерии бедра и качеству жизни больных.

Результаты. У 4 (13,3%) пациентов (по два в каждой группе) зарегистрировано 6 однотипных осложнений. Через месяц показатель лодыжечно-плечевого индекса в первой группе составил 0,58 ± 0,12, во второй – 0,61 ± 0,13. У всех больных в обеих группах зарегистрировано купирование боли в покое, увеличение дистанции безболевой ходьбы и заживление трофических расстройств. Через 5 лет глубокая артерия бедра в первой группе проходима у 11 (73,3%) пациентов, во второй группе – у 15 (100%). Физический компонент здоровья больных в первой группе составил 41,7 ± 3,4 во второй – 48,6 ± 3,4, психологический компонент здоровья – 52,1 ± 3,9 и 56,9 ± 3,6 соответственно.

Заключение. Ксеноперикардиальная пластика глубокой артерии бедра более эффективна, чем аутовенозная, в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения

• Сохранение геометрии нативного корня аорты улучшает показатели трансклапанной гемодинамики (оптимальное открытие и закрытие створок, минимальный трансклапанный градиент и минимальные потери энергии) в сравнении с классическим протезированием цилиндрическим клапаносодержащим кондуитом.
• При сравнении послеоперационных показателей с использованием кореньсохраняющих и кореньвыносящих методик протезирования в сопоставимых группах найдены подтверждения экспериментальным данным.
• Сохранение геометрии нативного корня аорты при операциях по типу Бенталла дает преимущества в виде лучших показателей ремоделирования левого желудочка (уменьшаются масса миокарда и конечный диастолический объем).

Резюме

Актуальность. В настоящее время предложены различные модификации данной операции, выпускаются клапаносодержащиекондуиты различного дизайна – с линейным протезом аорты и с синусным (так называемый Вальсальва-графт), с механическим протезом и с биологическим. Продолжается поиск оптимального клапнасодержащего кондуита, имплантация которого ассоциировалась бы с большей свободой от протез-зависимых осложнений. Сохранение естественной транспротезнойгемодинамики является одной из приоритетных задач создания кондуитов. В связи с этим, в данном исследовании изучается роль геометрии аортального протеза в гемодинамике.

Цель. Оценить, насколько геометрия клапаносодержащегопротеза восходящего отдела аорты влияет на трансклапанную гемодинамику, сравнив линейный клапаносодержащий кондуит с нативным корнем аорты.

Материалы и методы. Мы воссоздали в условиях WetLab и сравнили в пульс-дупликаторе (ViVitro Labs Inc., Канада) показатели трансклапанной гемодинамики при двух операциях: «створки + нативный корень» и «створки + линейный протез». Было подготовлено по 10 кондуитов (размером 23 мм), замеры гемодинамики продолжались в течение 10 циклов открытия – закрытия. Также проведено сравнение экспериментальных данных с послеоперационными результатами при аналогичных операциях с сохранением корня аорты и без.

Результаты. На первом этапе установлено, что при прочих равных условиях геометрия нативного корня аорты свиньи обеспечивает лучшее функционирование аортальных створок, чем линейный протез. При операции с сохранением корня аорты площадь открытия клапана была выше, а скорость закрытия – ниже, что в итоге выражалось меньшими сопротивлением открытию и потерями энергии на закрытии. Вторым этапом проведено исследование клинических результатов операций, при которых корень аорты сохраняли или заменяли на линейный протез (сравниваемые группы были сопоставимы по размерам фиброзного кольца и левого желудочка, при этом были оценены только гемодинамические показатели). Получены результаты, сопоставимые с экспериментальными. Определено, что указанные различия имели клиническую значимость: при сохранении геометрии корня аорты обратное ремоделирование левого желудочка проходило быстрее.

Заключение. При создании клапаносодержащих протезов для замены структур корня аорты следует имитировать нативную геометрию для достижения наиболее естественной трансклапанной гемодинамики.

Основные положения

В настоящий момент доказаны преимущества реконструкции митрального клапана при его недостаточности, но у пациентов старшей возрастной группы с крайне низким риском тканевой дегенерации биопротезов этот вопрос является дискутабельным.

Цель. Рассмотрение роли биопротезов в старшей возрастной группе пациентов при коррекции недостаточности митрального клапана (МК) в сравнении с его реконструкцией.

Материалы и методы. В исследование включены пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) с изолированной митральной недостаточностью, которым в НИИ КПССЗ (Кемерово) была выполнена реконструкция МК, дополненная имплантацией опорного кольца NeoRing (ЗАО «НеоКор», Кемерово) или «МедИнж RIGID» (НПО «МедИнж», Пенза). Для подбора пар из более многочисленной группы реципиентов «ЮниЛайн» к выборке пациентов с имплантированными кольцами проведена псевдорандомизация (propensity score matching analysis) при помощи пакета программ STATA 13.0 (StataCorp, США) методом поиска ближайшего соседа.

Результаты. На госпитальном этапе и в течение годового периода наблюдения в обеих группах не наблюдали тромбоэмболических и геморрагических осложнений. В то же время в группе пластики МК отмечены один случай впервые зарегистрированной фибрилляции предсердий, а также два госпитальных кардиальных летальных исхода (вследствие инфаркта миокарда, а также при реоперации по поводу рецидива митральной недостаточности ≥ 2 степени). Среди реципиентов «ЮниЛайн» в течение года зафиксирована одна кардиальная неклапанная смерть (ковид-ассоциированная пневмония).

Заключение. Принимая во внимание, что в подавляющем большинстве российских медицинских центров протезирование МК преобладает над реконструктивными вмешательствами, можно считать оправданным у лиц старшей возрастной группы замену МК биологическими протезами. Последствия применения биопротезов, как показывает данное исследование, сопоставимы с реконструкцией, прежде всего, по причине отсутствия зависимости в обеих группах от антикоагулянтной терапии и сопоставимых хороших и стабильных гемодинамических результатов.

Основные положения

• В замкнутой альбуминсодержащей биохимической системе при моделировании супрафизиологического минерального стресса кальций распределяется по биохимическим компартментам в следующем соотношении: циркулирующие ионы (Ca²⁺) – 50%, связанный с альбумином (КПМ) – 20%, связанный с фосфором (КПЧ) – 30%.
• Соотношение несвязанного (свободного, ионизированного) и связанного с белками или фосфором кальция составляет 1 : 1, что соответствует физиологическому соотношению ионизированного и связанного кальция в циркулирующей крови и свидетельствует о физиологической релевантности выполненного моделирования.
• Даже при супрафизиологическом минеральном стрессе естественные минеральные депо (КПМ и КПЧ) поддерживают кальцийсвязывающую способность биохимической системы на физиологическом уровне (50%), а соотношение относительной кальциевой емкости КПМ и КПЧ в условиях супрафизиологического минерального стресса указывает на приоритетную роль КПЧ как буферной системы, ограничивающей неконтролируемое повышение ионизированного кальция в случае нарушения минерального баланса крови.

Аннотация

Цель. Сравнительный анализ содержания кальция в составе различных биохимических компартментов: ионизированного (свободно циркулирующего, несвязанного) кальция, кальций-альбуминовых КПМ (белоксвязанного кальция) и фосфорнокальциевых комплексов (КПЧ).

Материалы и методы. С целью приготовления биохимической системы для параллельного синтеза КПМ и КПЧ моделировали супрафизиологический минеральный стресс путем перенасыщения солевого раствора NaCl, содержащего физиологическую концентрацию альбумина, ионами кальция (CaCl₂) и фосфора (Na₂HPO₄). Разделение кальцийсодержаших биохимических компартментов производили путем ультрацентрифугирования (для выделения КПЧ) и ультрафильтрации (для разделения КПМ и пула свободных ионов). Измерение концентрации кальция проводили колориметрическим методом на основе реакции ортокрезолфталеинкомплексона с ионами кальция в щелочной среде.

Результаты. При моделировании минерального стресса получена замкнутая биохимическая система, в которой ионы кальция были свободно распределены по трем состояниям: циркулируя в свободном виде (Ca²⁺) либо находясь в составе КПМ (коллоидное первичное депо) или КПЧ (корпускулярное вторичное депо). Распределение кальция в виде свободно циркулирующих ионов (Ca²⁺) и при связывании с альбумином (КПМ) и с фосфором (КПЧ) составляло 50 : 20 : 30% (5 : 2 : 3) соответственно. Соотношение ионизированного и связанного с белками или фосфором кальция составляло 1 : 1 и соответствовало физиологическому соотношению ионизированного и связанного кальция в циркулирующей крови, свидетельствуя о физиологической релевантности выполненного моделирования. Формирование КПЧ абсорбировало от 10 до 20% всего альбумина.

Заключение. Даже при супрафизиологическом минеральном стрессе естественные минеральные депо (КПМ и КПЧ) поддерживают кальцийсвязывающую способность биохимической системы на физиологическом уровне (50%), а соотношение относительной кальциевой емкости КПМ и КПЧ в условиях супрафизиологического минерального стресса указывает на приоритетную роль КПЧ как буферной системы, ограничивающей неконтролируемое повышение ионизированного кальция в случае нарушения минерального баланса крови.

Основные положения

Научная новизна и практическая значимость представленной работы видится во взаимосвязи развития системы управления медицинским оборудованием и менеджмента качества в учреждениях здравоохранения и медицинской науки. Уникальность авторского подхода состоит в применении принципов международного ISO 9001:2015 к системе управления медицинским оборудованием, которое имеет свои особенные черты в данной отрасли. Показана роль процессного подхода в обеспечении устойчивого функционирования медицинского оборудования. Проведен анализ результативности системы управления медицинским оборудованием с опорой на принципы международного стандарта ISO 9001:2015. Выявлена положительная динамика в части достижения целевых показателей результативности данного процесса в 2013–2021 гг.

Цель. Проанализировать опыт применения процессного подхода при управлении медицинским оборудованием на основе принципов международного стандарта ISO 9001:2015.

Материалы и методы. Базой исследования выступило федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ). Объект исследования – система менеджмента качества НИИ КПССЗ. Предмет исследования – процесс управления оборудованием и средствами измерения. Основными методами настоящего исследования послужили: системный анализ, единства исторического и логического. Период исследования: 2013–2021 гг.

Результаты. Процессный подход в управлении медицинским оборудованием рассмотрен в рамках системы менеджмента качества НИИ КПССЗ. В абсолютном выражении в исследуемом периоде произошло увеличение единиц оборудования в 2,58 раза (с 976 до 2 520 единиц соответственно за период 2013–2021 гг.), что повлекло рост планового технического обслуживания в 4,25 раза (в том числе из-за введения предповерочного технического обслуживания). Относительное число ремонтных работ к общему количеству оборудования в разные годы составило 33,4–54,3% или в среднем 40,3%, увеличение текущих ремонтов медицинского оборудования в 2021 г. относительно 2013 г. – 2,68 раза. Отмечена позитивная динамика в части снижения числа замечаний и увеличения количества предложений к улучшению процесса в течение 2013–2021 гг.

Заключение. Анализ показателей результативности в изучаемом периоде свидетельствует об определяющей роли системы менеджмента качества в обеспечении устойчивости и стабильности функционирования системы управления медицинским оборудованием. Реализация исследовательских задач позволила авторам сформировать целостное видение роли процессного подхода в решении проблемы поиска эффективных организационных решений, обеспечивающих качество и безопасность медицинской помощи. Представленный опыт может быть тиражирован для любой медицинской организации.

Основные положения

Основными параметрами ЭКГ, связанными с сердечно-сосудистой смертностью при метаболической кардиомиопатии, являются изменения зубца P, удлинение интервалов QT, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, депрессия и подъем сегмента ST, изменения зубца T. Простые ЭКГ-маркеры являются ценными признаками неблагоприятного прогноза у пациентов с метаболическими нарушениями миокарда.

Резюме

Главной причиной смертности в мире до сих пор остаются сердечно-сосудистые заболевания, одним из начальных проявлений которых являются метаболические нарушения миокарда. Стратификация риска в молодой популяции позволяет своевременно выявить подобные состояния и предотвратить развитие, а также дальнейшее прогрессирование патологий сердечно-сосудистой системы. В клинической практике и исследованиях широко используют эффективный и доступный метод оценки работы сердца – электрокардиографию (ЭКГ). Целью настоящей статьи было рассмотрение ЭКГ-признаков, связанных с проявлениями метаболических нарушений миокарда, механизмов, лежащих в основе этих связей, а также краткое описание результатов основных исследований в этой области и рассмотрение их значения для клинической практики. Материалами послужили литературные источники, посвященные метаболическим изменениям миокарда и их электрофизиологическим проявлениям, поиск и изучение которых проведен в электронных библиотеках elibrary.ru, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, researchgate.net. В результате анализа литературных данных установлено, что основными изменениями параметров ЭКГ, связанными с сердечно-сосудистой смертностью при метаболической кардиомиопатии, являются изменения зубца P, удлинение интервалов QT, ЭКГ-признаки ГЛЖ, депрессия и подъем сегмента ST, изменения зубца T. Таким образом, простые ЭКГ-маркеры являются ценными признаками неблагоприятного прогноза у пациентов с метаболическими нарушениями миокарда.

Основные положения

• Литературный обзор посвящен 65-й годовщине первой резекции аневризмы левого желудочка, выполненной в условиях искусственного кровообращения.
• Освещены основные этапы развития хирургического лечения аневризм сердца.
• Описаны жизненный и профессиональный путь ведущих специалистов ХХ века, внесших неоценимый вклад в лечение пациентов с аневризмами сердца.

Резюме

В обзоре проанализированы этапы развития хирургической коррекции аневризм левого желудочка: начиная с первого описания заболевания, сделанного Дж. Хантером в XVIII в., до появления современных методов пластик аневризм как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения.

Основные положения

В обзоре описано современное состояние диагностики и лечения кальциноза коронарных артерий.

Резюме

Кальциноз коронарных артерий встречается примерно в одной трети всех поражений коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца и остается сложной проблемой в интервенционной кардиологии по причине технических трудностей проведения любого вида реваскуляризации. Так, чрескожное коронарное вмешательство при кальцинозе коронарных артерий при сравнении с результатами лечения пациентов без кальциноза артерий ассоциировано с высоким риском периоперационных осложнений, неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями в раннем и отдаленном периодах наблюдения. Одним из наиболее важных предикторов благоприятного исхода после имплантации стента с лекарственным покрытием является оптимальная площадь поперечного сечения стента. Внутрисосудистая визуализация, которая играет существенную роль в определении характера поражения, выборе инструмента и оптимизации имплантации стента, современные методы модификации кальциноза, а также их сочетание, возможно, приведут к лучшим процедурному успеху и отдаленным результатам.

Основные положения

В течение последнего времени активно изучаются возможность применения стереотаксической радиоаблации при лечении аритмий. Стереотаксическая радиоаблация является инновационным методом неинвазивного лечения устойчивых аритмий у пациентов высокого риска. Комплексный анализ преимуществ и недостатков данной технологии при лечении ФП позволит оценить перспективы ее развития.  

Аннотация

Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной тахиаритмией. Распространенность данной аритмии вследствие стремительного демографического старения населения продолжает неуклонно увеличиваться. Помимо этого, ФП часто страдают пациенты с сопутствующими онкологическими заболеваниями. Несмотря на относительно доброкачественное течение, ФП служит фактором риска развития ряда жизнеугрожающих и инвалидизиющих осложнений, что существенно снижает качество жизни и увеличивает расходы системы здравоохранения. Длительное время неинвазивные методы лечения ФП были представлены исключительно антиаритмической терапией. Важно отметить, что у пожилых и онкологических пациентов даже пароксизмальная форма ФП тяжело поддается медикаментозному лечению, а катетерные аблации и хирургическое вмешательство сопряжены с высокими рисками процедуральных и ранних послеоперационных осложнений. Все это способствовало поиску неинвазивных методов аблации аритмогенных субстратов ФП. Впервые в клинической практике стереотаксическая радиоаблация применена для устранения устойчивых желудочковых тахиаритмий. Накопив достаточный опыт, ученые рассмотрели возможность применения данной неинвазивной терапии в отношении пациентов с ФП. В настоящее время в литературе представлены единичные работы и серии клинических наблюдений, посвященные оценке эффективности и безопасности стереотаксической радиоаблации в лечении ФП. Основная цель представленного литературного обзора заключалась в освещении актуальных данных о возможностях и ограничениях неинвазивной радиотоксической стереоаблации в отношении больных ФП.

Основные положения

В статье представлен клинический случай успешного лечения пациента с аневризмой корня аорты и стенозом кондуита легочной артерии после радикальной трехэтапной коррекции атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки.

Резюме

Аневризма корня аорты с аортальной недостаточностью – редко встречаемая причина реопераций у пациентов, перенесших радикальную коррекцию атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки или тетрады Фалло. Однако в настоящее время с ростом количества радикальных хирургических операций при врожденных пороках сердца и продолжительности жизни данных больных увеличивается и число случаев появления сочетанных приобретенных заболеваний сердца и аорты. Одной из основных причин развития аортальной недостаточности и расширения синусов Вальсальвы в отдаленном периоде является наличие субаортального дефекта межжелудочковой перегородки, который вовлекает створки аортального клапана, а также меняет геометрию фиброзного кольца клапана и внутриаортальную гемодинамику, что в свою очередь указывает на неизбежность реконструкции корня аорты. Данное состояние является вызовом как для взрослых, так и детских кардиохирургов и требует командного подхода. В статье представлен случай успешного лечения пациента с аневризмой корня и восходящего отдела аорты, аортальной недостаточностью и сочетанными рестенозом кондуита легочной артерии и резидуальным дефектом межжелудочковой перегородки, перенесшего трехэтапную радикальную коррекцию атрезии легочной артерии и дефекта межжелудочковой перегородки.

Основные положения

Рецидив фибрилляции предсердий – часто встречаемое осложнение операции по хирургическому восстановлению ритма. На данное осложнение влияет большое количество несистематизированных факторов. В статье предложена модель, позволяющая спрогнозировать данное осложнение у прооперированных пациентов с высокой вероятностью.

Аннотация

Цель. Выявить показатели, ассоциированные с высоким риском развития фибрилляции предсердий (ФП) у больных после коррекции порока митрального клапана с синусовым ритмом.

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 36 пациентов с митральными пороками и синусовым ритмом, которым была выполнена коррекция клапанной патологии в период с 2013 по 2018 г.

Результаты. Разработана прогностическая модель, описывающая риск развития ФП в зависимости от воздействия факторов риска. При наличии трепетания предсердий до операции риск развития ФП увеличивался в 9,06 раза, при увеличении индексированного конечного систолического размера левого желудочка на 1 сантиметр – в 20,12 раза, при увеличении размера правого предсердия на 1 сантиметр – в 14,99 раза, необходимость во временной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде повышала риск в 14,47 раза.

Заключение. Данная прогностическая модель позволит более тщательно подходить к отбору пациентов высокого риска развития ФП после коррекции порока митрального и трикуспидального клапанов с синусовым ритмом для их возможной профилактической аблации.

Основные положения

Представлена взаимосвязь вращательной механики базальных сегментов левого желудочка с геометрической моделью митрального клапана у больных гипертрофической кардиомиопатией в зависимости от градиента обструкции в выводном отделе левого желудочка.

Аннотация

Актуальность. Гипертрофическая кардиомиопатия – распространенное генетически детерминированное заболевание сердечной мышцы. Ключевую роль в патогенезе данной патологии играют обструкция выводного отдела левого желудочка и митральная недостаточность. Ранее считалось, что указанные феномены в первую очередь обусловлены статическим компонентом обструкции – гипертрофией межжелудочковой перегородки. В последнее время, однако, особенное внимание уделяется ее динамическому компоненту – SAM-синдрому, а именно роли аппарата митрального клапана в патогенезе обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии. Состояние одного из компонентов аппарата митрального клапана – базальных сегментов левого желудочка, примыкающих к фиброзному кольцу, – изучено недостаточно.

Цель. Оценить взаимосвязь ротации и деформации базальных сегментов левого желудочка с 3D морфофункциональными показателями митрального клапана при гипертрофической кардиомиопатии.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 106 пациентов в возрасте от 23 до 78 лет: 65 пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии, 13 пациентов с необструктивной формой заболевания, 18 пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка и 10 пациентов, не имевших гипертрофии левого желудочка и поражения клапанного аппарата. Комплекс клинико-инструментальных методов исследования включал проведение опроса, осмотр пациентов, выполнение стандартной трансторакальной эхокардиографии (ультразвуковая система экспертного уровня Vivid E9, GE Healthcare, США), использование технологии «след пятна» (Speckle Tracking Imaging – 2D strain) для оценки деформации и ротации базальных сегментов левого желудочка, чреспищеводную эхокардиографию и трехмерную визуализацию митрального клапана в реальном масштабе времени из чреспищеводного доступа с последующей постпроцессинговой трехмерной количественной реконструкцией митрального клапана.

Результаты. Показатели глобальной деформации и скорости деформации ЛЖ на уровне базальных сегментов, ротация и скорость ротации на этом уровне у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка и лиц с неизмененным митральным клапаном значимо не различались. У пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии глобальная деформация по окружности на уровне базальных сегментов левого желудочка коррелировала с показателями геометрии фиброзного кольца митрального клапана (переднелатеральный-заднемедиальный, комиссуральный диаметры и индекс сферичности фиброзного кольца митрального клапана) и величиной угла передней створки митрального клапана. Ротация на уровне базальных сегментов коррелировала с переднезадним диаметром, высотой, индексом сферичности и площадью фиброзного кольца митрального клапана, а также длиной и площадью передней и задней створок.

Заключение. Показатели ротации и деформации базальных сегментов ЛЖ коррелируют с показателями геометрии фиброзного кольца митрального клапана по данным трехмерной количественной реконструкции.

Основные положения

До настоящего времени не опубликовано исследований, посвященных сравнению лечения аневризмы брюшной аорты у жителей Средне-Азиатского региона и России ≥ 80 лет. Выявлены различия в числе экстренных и плановых операций в исследуемых странах. Так, несмотря на преобладание плановых операций в общей структуре, частота экстренных операций, связанных с разрывом АБА, является крайне высокой, что связано с большим диаметром аневризмы. В Таджикистане не определено разницы в смертности между пациентами разных возрастных групп, при этом в РФ данный показатель выше среди лиц в возрасте до 79 лет включительно. Число сопутствующих заболеваний в обеих странах является высоким.

Аннотация

Цель. Анализ демографии, структуры сопутствующей патологии и летальности при лечении пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА) в возрасте до 79 и старше 80 лет в России и Таджикистане.

Материалы и методы. Проведено сравнительное ретроспективное исследование пациентов с инфраренальной AБA, которым были выполнены эндоваскулярное протезирование АБА или «открытая» реконструкция в период с 2011 по 2015 г. в клинике РГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, Россия) и в период с 2011 по 2017 г. в РНЦССХ г. Душанбе (Таджикистан). В исследование были включены 226 пациентов: 166 из Рязани и 60 из Душанбе. Изучены возраст, пол, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких), курение, а также диаметр брюшной аорты и 30-дневная летальность.

Результаты. Пациентов мужского пола с АБА в обеих странах значительно больше. Число сопутствующих заболеваний из расчета на одного пациента достигает 2,30 в России и 2,35 в Таджикистане. Число лиц старше 80 лет в России составило 11,4%, в Таджикистане – 23,7% общего количества больных, оперированных по поводу АБА. В обеих странах пациентов с АБА в возрасте до 79 лет включительно статистически значимо больше, чем пациентов 80 лет и старше. Статистически значимо больше больных в возрасте до 79 лет в России. Средний возраст пациентов группы 80 лет и старше статистически значимо выше среди пациентов из России. Оставаясь крайне высоким, все же число экстренных операций во всех странах значительно ниже, чем плановых. Наименьшее количество экстренных операций в связи с разрывами аневризм определено в группе пациентов до 79 лет включительно из России. Наименьшее количество плановых операций также зарегистрировано в группе больных из России – в возрасте 80 лет и старше. Диаметр АБА у пациентов двух стран статистически достоверно не различался, составив 60,0 [48,0; 75,0] и 57,0 [54,0; 61,5] мм в РФ и РТ соответственно (p > 0,05). В возрастной категории до 79 лет в Таджикистане оказалось статистически значимо меньше мужчин. Однако мужчин старше 80 лет было статистически значимо меньше в России. В Таджикистане не обнаружено разницы в смертности в зависимости от возрастной группы, в РФ смертность выше среди лиц в возрасте до 79 лет включительно.

Заключение. Большинство пациентов с АБА отнесены к пожилому возрасту, а число лиц старше 80 лет в России составило 11,4%, в Таджикистане – 23,4%. Средний возраст пациентов группы 80 лет и старше был выше среди пациентов из России. Важно, что число экстренных операций во всех странах значительно ниже, чем плановых, однако экстренные операции выполнялись практически в одной трети случаев. Число сопутствующих заболеваний является высоким в обеих странах.

Основные положения

Оценка анатомической значимости многососудистого атеросклероза коронарных артерий с применением SYNTAX Score позволяет определить уровень и множественность поражений с помощью присвоения более высоких баллов проксимальным стенозам и последующего суммирования. Функциональная оценка – моментальный/фракционный резерв коронарного кровотока – предполагает одно пороговое значение для всех стенозов, без учета их множественности.

Цель. Разработать новый показатель интегральной оценки функциональной значимости многососудистого атеросклероза коронарных артерий, учитывающий уровень и множественность поражений.

Материалы и методы. Моделью интегральной оценки функциональной значимости многососудистого поражения выбрана сумма трансстенотических градиентов (в нашем варианте 1-МРК) всех стенозов > 50%, взвешенных по объему зависимого миокарда левого желудочка, который оценивали по шкале Дьюка: Σ(1-МРКi)*Nd, где Nd – количество зависимых сегментарных артерий по Дьюку, кровоснабжающих по 1/6 миокарда. Для приведения получаемых значений к интервалу 0–1 и пороговому уровню 0,89 использовали преобразование 1/(1+Х), т. е. в случае одиночных непроксимальных стенозов показатель интегральной оценки равнялся значению стандартного моментального резерва коронарного кровотока (мРК). Для тестирования способности показателя учитывать уровень и множественность поражений мы оценили его взаимосвязь с SYNTAX Score у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий (более двух сегментов со стенозами > 50%), в том числе в сравнении со стандартным мРК (минимальное значение). Для измерений мРК использованы проводник Verrata Plus и модуль Core ангиографической системы Philips Azurion (Phillips, США).

Результаты. В исследование вошли 42 пациента: 29 мужчин и 13 женщин в возрасте 65,3 ± 8,9 года с многососудистым атеросклерозом коронарных артерий и средним баллом по шкале SYNTAX 11,5 ± 2,7. Расчетные значения интегрального мРК оказались ожидаемо ниже минимального стандартного мРК: 0,71 ± 0,11 против 0,81 ± 0,14 соответственно, p < 0,001. Интегральный мРК продемонстрировал значимую обратную зависимость от показателя по шкале SYNTAX (r = 0,34, p < 0,05), в то время как стандартный мРК не зависел от SYNTAX. Доля пациентов с незначимым стандартным мРК, но значимым интегральным мРК составила 23,5% по отношению к лицам со значимым стандартным мРК. В соответствии с характером вычислений случаи значимого стандартного и незначимого интегрального мРК отсутствовали.

Заключение. Полученные данные демонстрируют принципиальную возможность учитывать уровень и множественность стенозов при оценке функциональной значимости поражений коронарных артерий методом мРК.

Основные положения

Разработанная модель прогнозирования является простым и точным в использовании методом оценки послеоперационного риска сердечно-сосудистых осложнений у обширной популяции пациентов, перенесших некардиальные операции. Ее применение позволит оптимизировать тактику периоперационного ведения и улучшить хирургические результаты.

Цель. Разработка модели прогнозирования кардиального риска у пациентов, перенесших абдоминальные операции, и сравнение ее точности с зарубежными, валидированными на отечественной когорте пациентов аналогами.

Материалы и методы. Проведено многоцентровое проспективное исследование STOPRISK с участием 8 241 пациента старше 18 лет, подвергшегося плановым оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Оценены послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения – острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, остановка сердечной деятельности, кардиогенный отек легких, тромбоэмболия легочной артерии – и 30-дневная летальность. На первом этапе исследования проведено сравнение исходных данных пациентов с осложнениями и без, а также факторов, связанных с операцией и анестезией. На втором этапе выполнен логистический регрессионный анализ для оценки вклада факторов в развитие послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. На третьем этапе построена модель прогнозирования кардиального риска по данным многомерного логистического регрессионного анализа. На заключительном этапе произведено сравнение полученной модели с моделями прогнозирования, представленными в мировой литературе.

Результаты. Сердечно-сосудистые осложнения (62 случая) выявлены у 53 (0,64%) из 8 241  пациента: остановка сердца – у 39 (0,47%), кардиогенный отек легких – у 4 (0,049%), острое нарушение мозгового кровообращения – у 3 (0,036%), тромбоэмболия легочной артерии – у 9 (0,11%), острый инфаркт миокарда – у 7 (0,084%). Летальный исход зарегистрирован в 36 (0,43%) случаях. Ретроспективно с учетом полученной модели к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений отнесен 2 251 пациент, частота развития сердечно-сосудистых осложнений составила 2,1%, к группе низкого риска – 5 990 пациентов, частота развития сердечно-сосудистых осложнений – 0,13%.

Заключение. Выявлены восемь независимых переменных, связанных с послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями: высокая и средняя травматичность операции, курение, прием статинов, проба Штанге менее 40 секунд, III функциональный класс по классификации Американского общества анестезиологов, интраоперационная потребность в вазопрессорах и гемотрансфузиях. Модель прогнозирования кардиального риска продемонстрировала хорошую прогностическую значимость (AUROC = 0, 880).

Основные положения

• Исходы коронарного шунтирования в женской популяции остаются хуже в сравнении с мужчинами.
• Обзор охватывает ключевые работы, посвященные изучению реваскуляризации миокарда у женщин.

Резюме

За 60 лет коронарное шунтирование превратилось в широко распространенную эффективную и безопасную процедуру, которая демонстрирует постоянное снижение числа послеоперационных осложнений. При этом исторически женщины имеют более неблагоприятное послеоперационное течение по сравнению с мужчинами. Женский пол является независимым фактором интраоперационной, ближайшей и отдаленной смертности, обусловленной коронарным шунтированием. В статье представлены история изучения и сравнение исходов коронарного шунтирования у мужчин и женщин, упомянуты причины неблагоприятных исходов среди женщин, а также перспективы изучения данной проблемы.

Основные положения

Описан вклад не только зарубежных, но и российских хирургов в развитие реконструкции митрального клапана аутоперикардом. Оценены представленные в литературе непосредственные результаты, а также перспективность заявленной методики. Постулирована необходимость изучения отдаленных результатов хирургического лечения и совершенствования данной техники реконструкции.

Резюме

Протезирование митрального клапана с использованием аутологичного перикарда – новый перспективный метод лечения широкого спектра заболеваний митрального клапана при невозможности его реконструкции. К преимуществам данного метода относятся отсутствие необходимости пожизненного приема антикоагулянтов, а также оптимальная коаптация створок. В обзоре описаны исторические аспекты протезирования митрального клапана аутоперикардом, упоминаются первые вмешательства, отражена эволюция техники протезирования митрального клапана аутоперикардом.