Preview

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний

Расширенный поиск
№ 4 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17802/2306-1278-2016-4

ИТОГИ ПОИСКОВЫХ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

6-14 156
Аннотация

Цель. Изучить прогностическую роль исходной и резидуальной выраженности коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX среди пациентов с инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST (ИМпST), подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ).

Материалы и методы. В исследование включено 327 пациентов с ИМпST, имеющих многососудистый коронарный атеросклероз, которым выполнялось первичное ЧКВ. Для изучения прогностической значимости исходной выраженности коронарного атеросклероза были сформированы две группы: SYNTAX ≤22 баллам (n=213) и SYNTAX ≥23 баллам (n=114). Во второй субанализ (изучение прогностической роли резидуальной выраженности коронарного атеросклероза) вошло 317 пациентов. Больные были разделены на две группы в зависимости от остаточной после первичного ЧКВ тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX: ≤8 баллам (n=243) и ≥9 баллам (n=74). На протяжении 12 месяцев производился учет неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Результаты. Исходное значение показателя SYNTAX ≥23 баллам приводило к значимому возрастанию частоты смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и тромбоза стента (ТС), равно как и комбинированной конечной точки. Наиболее значимыми неблагоприятными событиями на протяжении 12 месяцев наблюдения, ассоциированными с тяжестью поражения коронарного русла по шкале SYNTAX ≥23 баллам, стали: 1) смерть от любой причины – ОШ 4,9 (95 % ДИ, р=0,004); 2) кардиальная смерть – ОШ 5,6 (95 % ДИ, р=0,004); 3) ИМ – ОШ 3,5 (95 % ДИ, р=0,01); 4) комбинированная конечная точка – ОШ 2,4 (95 % ДИ, р=0,05); 5) ТС – ОШ 5 (95 % ДИ, р=0,007). Группа резидуального SYNTAX ≥9 баллам в сравнении с группой SYNTAX ≤8 баллам характеризовалась менее благоприятным прогнозом, что выражалось в большей частоте смерти от всех причин – 13,5 % против 2,9 % (р=0,001), отношение шансов (ОШ) 3,4 (1,5–7,9; 95 % ДИ), (р=0,004), повторного ИМ – 10,8 % против 4,1 % (р=0,05), ОШ 2,7 (1,2–6,1; 95 % ДИ), (р=0,01), повторной реваскуляризации нецелевых сосудов – 9,5 % против 2,5 % (р=0,02), ОШ 2,6 (1,2–5,5; 95 % ДИ), (р=0,01).

Заключение. Таким образом, была показана высокая прогностическая ценность исходной и резидуальной тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX по влиянию на риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов после первичного ЧКВ. Полученные результаты могут найти свое применение при разработке прогностических моделей, направленных на определение оптимальных стратегий реваскуляризации миокарда для пациентов с ИМпST при множественном коронарном атеросклерозе.

15-24 156
Аннотация

Цель. Оценить госпитальные результаты четырех стратегий хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий (ВСА).

Материалы и методы. В одноцентровое проспективное исследование включен 391 пациент с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий и ВСА. Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации: 1) поэтапная хирургия в объеме коронарного шунтирования (КШ) с последующей каротидной эндартерэктомией (КЭЭ) (гр. КШ – КЭЭ, n=151, 38,6 %); 2) сочетанная операция КШ и КЭЭ (гр. КШ + КЭЭ, n=141, 36 %); 3) гибридная реваскуляризация в объеме чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и КЭЭ (гр. ЧКВ + КЭЭ, n=28, 7,2 %); 4) поэтапная хирургия в объеме КЭЭ с последующей операцией КШ (n=71, 18,2 %).

Результаты. Средний возраст пациентов – 63,4±6,9 (36–83) года. Средний показатель хирургического риска по шкале EuroScore II в исследуемой выборке составил 4,5±2,4 %, тогда как выраженность коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX – 22,5±9,4 балла. Подавляющее большинство пациентов имели множественное поражение коронарного русла (n=361, 92,3 %). Каждый четвертый пациент имел значимый стеноз ствола левой коронарной артерии (n=92, 23,5 %). Двусторонние стенозы ВСА диагностированы у 60,1 % больных; 28,1 % пациентов имели в анамнезе ОНМК или ТИА. Практически каждый третий пациент (29,7 %) имел сахарный диабет. Показатель летальности в общей исследуемой выборке составил 2 % (n=8), при этом большинство случаев было зарегистрировано в гр. КЭЭ – КШ, тогда как в гр. ЧКВ – КЭЭ случаев смерти не было. Периоперационный ИМ был отмечен в гр. КШ – КЭЭ (n=2, 1,3 %) и КШ + КЭЭ (n=2, 1,4 %), при этом в двух других группах данное осложнение отсутствовало (р>0,05). Наименее благоприятной по частоте ОНМК/ТИА была гр. КЭЭ – КШ, тогда как в гр. КШ – КЭЭ данное осложнение отмечено на минимальном уровне, при этом гр. КШ + КЭЭ и ЧКВ – КЭЭ заняли промежуточное положение. Максимальное количество кровотечений, потребовавших ремедиастинотомии, отмечено в гр. КШ + КЭЭ (n=10, 7,1 %), в то время как в гр. КШ – КЭЭ данное осложнение не наблюдалось (р=0,04).

Заключение. Пациенты с сочетанным поражением коронарного русла и ВСА характеризуются высокой концентрацией неблагоприятных клинических факторов и результатов инструментальных методов исследования, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом, и требуют реализации различных хирургических стратегий реваскуляризации. Их максимальная выраженность была отмечена в гр. пациентов, стратегией реваскуляризации для которых выбрана поэтапная хирургия – КЭЭ – КШ или сочетанная операция КШ + КЭЭ. Несмотря на это, госпитальные результаты сочетанного хирургического лечения данной группы пациентов являются многообещающими.

25-32 173
Аннотация

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) является частым осложнением врожденных пороков сердца (ВПС) с лево-правым сбросом. Развитие этого осложнения связано с несвоевременной диагностикой и хирургической коррекцией врожденной патологии сердца. Длительное существование врожденного порока сердца с лево-правым шунтом приводит к стадийному гистологическому изменению сосудов легких и формированию комплекса Эйзенменгера, появлению «перекрестного» сброса крови. До недавнего времени хирургическое лечение таких пациентов считалось невозможным, а немногочисленные попытки радикальной коррекции сопровождались высокой госпитальной летальностью. Основными причинами госпитальной летальности являлись: острая правожелудочковая недостаточность, кризы легочной гипертензии и нарушения ритма сердца. Отдаленная выживаемость таких пациентов была невысокой и обусловливалась прогрессированием резидуальной легочной гипертензии. Оригинальная методика двойной заплаты с фенестрой применялась за рубежом, но не нашла широкого распространения в России. Кроме того, до сих пор не существует стандартизированного алгоритма выбора хирургической тактики у таких пациентов, отсутствуют единые подходы к предоперационной подготовке, не разработан общепринятый протокол анестезиологического пособия, до конца не изучена эффективность специфической терапии резидуальной легочной гипертензии. Отсутствие публикаций и опыта применения методики двойной заплаты с фенестрой в России при наличии популяции детей и подростков, нуждающихся в комбинированном, хирургическом и специфическом лечении легочной артериальной гипертензии, постулировало наше исследование.

33-38 75
Аннотация

Цель. Изучить клинико-экономическую эффективность использования методики измерения фракционного резерва кровотока в лечении больных с ишемической болезнью сердца при многососудистом поражении коронарного русла.

Материалы и методы. В исследование включено 62 пациента с ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших многоэтапную эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда.

Результаты. Проведенный клинико-экономический анализ показал, что дополнительное применение методики измерения фракционного резерва кровотока у больных с многососудистым поражением коронарного русла увеличивает стоимость чрескожного коронарного вмешательства во время первого этапа реваскуляризации миокарда. Но в то же время, позволяет снизить затраты на лечение больного в целом, уменьшая «стоимость болезни». Это достигается за счет снижения потребности пациента в повторных госпитализациях для проведения второго этапа реваскуляризации миокарда.

39-43 90
Аннотация

В представленной статье на основе обзора существующих рекомендаций и мнения экспертов приводится современный взгляд на проблему клинической значимости лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, ее патофизиологические основы и выбор оптимального катетерного или хирургического способа абляции.

44-51 168
Аннотация

Самым эффективным методом восстановления кровотока при инфаркте миокарда является имплантация стента в инфаркт-связанную артерию. Восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии запускает процессы реперфузионного повреждения, тем самым увеличивая зону гибернации с последующим некротизированием миокарда. В настоящее время рассматриваются несколько методик, помогающих эффективно противостоять реперфузионному повреждению кардиомиоцитов. Механизмы прекондиционирования и посткондиционирования миокарда активно исследуются в последние десятилетия, при этом не сформирована общая концепция защиты миокарда. На наш взгляд фармакологическая защита миокарда может быть рассмотрена как современная методика, восстанавливающая тканевое дыхание на уровне митохондрий.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ

52-58 167
Аннотация

Цель. Анализ уровней инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-I) в плазме крови у пациентов с острым коронарным синдромом.

Материалы и методы. Определение концентраций IGF-I у 71 пациента с острым коронарным синдромом, в группах сравнения и контроля.

Результаты. IGF-I при инфаркте миокарда ниже, чем в группе сравнения. Повышение IGF-I при нестабильной стенокардии не имеет достоверных различий с группами контроля и сравнения. Самые высокие уровни IGF-I – в группе сравнения, самые низкие – в случаях летальности. Пациенты старшей возрастной группы имеют более низкие концентрации IGF-I и более низкие репаративные возможности для восстановления поврежденной сосудистой стенки и миокарда. В аспекте «сердечно-сосудистого континуума» репаративная роль IGF-I также определена при остром повреждения почек у пациентов с ОКС. Корреляция IGF-I с основными лабораторными показателями почек отражает системный характер воздействия белка, возможность расширенного спектра применения. IGF-I у пациентов с ОКС в первые 24 часа выступает как вектор летальности.

Выводы. IGF-I – новый высокочувствительный биохимический маркер сосудистого воспаления и повреждения, может применяться в лабораторной диагностике острого коронарного синдрома. Уровни IGF-I снижаются с увеличением возраста пациентов с ОКС. В аспекте «сердечно-сосудистого континуума» репаративная роль IGF-I носит системный характер, оказывая свое благоприятное воздействие на почки.

59-65 118
Аннотация

Цель. Изучить связь генетического полиморфизма rs7412+rs429358 АРОЕ с наличием факторов риска ишемической болезни сердца, нарушений липидного обмена и тяжестью течения инфаркта миокарда.

Материалы и методы. В исследование были включены 358 пациентов, поступивших с диагнозом ИМ с подъемом сегмента ST в Кемеровский кардиологический диспансер (ККД) с января по декабрь 2010 года. Всем пациентам при поступлении проводились коронароангиография (КАГ), общий анализ крови, липидограмма крови, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), для оценки наличия мультифокального атеросклероза – ультразвуковое цветное дуплексное сканирование (ЦД С) брахиоцефальных артерий. На 2–14-е сутки был проведен забор крови с последующим генотипированием полиморфизма rs7412+rs429358 гена АРОЕ. Оценивались анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные показатели в течение госпитализации. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программ STATISTICA 8.0 for Windows компании StatSoft, Inc (USA) и SPSS Statistics 17.0.

Результаты. Наличие аллеля е4 гена АРОЕ коррелировало с неблагоприятными анамнестическими характеристиками, такими как наличие постинфарктного кардиосклероза, предшествующих инфаркту миокарда стенокардии и хронической сердечной недостаточности высоких функциональных классов. Также у носителей аллеля е4 наблюдались более высокие концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) крови. Наличие тяжелого поражения коронарных артерий (SYNTAX ≥23 баллам) ассоциировалось с наличием аллеля е4 (ОШ=2,10; 95 % ДИ=1,26–3,51; р=0,005). У пациентов, имеющих аллель е4 гена АРОЕ, чаще встречались признаки мультифокального атеросклероза (ОШ=2,44; 95 % ДИ=1,17– 5,12; р=0,02), а также чаще наблюдалось снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40 % при поступлении в стационар (ОШ=5,25; 95 % ДИ=1,06–27,39; р=0,04).

Заключение. Выявлено, что ген АРОЕ ассоциируется не только с нарушениями липидного обмена, но и с клиническими критериями неблагоприятного течения ИМ, что может использоваться для уточнения клинической тяжести ИМ.

66-72 191
Аннотация

Цель. Изучение динамики возникновения и клинического течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у молодых пациентов и сравнение изменений лечебной стратегии в различные временные интервалы у данной возрастной категории больных.

Материалы и методы. Отбор клинического материала осуществлялся сплошной выборкой из базы данных Регистра острого инфаркта миокарда (РОИМ). Критерии включения: возраст – менее 45 лет и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). Для выявления особенностей клинического течения ОИМ отдельно изучались все случаи благоприятного исхода в изучаемых временных интервалах: 69 клинических случаев в 2005–2007 годах и 109 эпизодов в 2012–2014 годах.

Результаты. Развитие ОИМ у молодых пациентов происходило на отягощенном анамнестическом фоне. Более чем в 90 % случаев в обоих временных интервалах начало ОИМ проявлялось затяжным ангинозным приступом. Длительность периода боль – стационар осталась прежней, несмотря на существенное сокращение временных задержек на этапе боль – вызов СМП. Большинство молодых больных с ОИМ госпитализировались в специализированные кардиологические отделения. В течение последних лет доля таких пациентов существенно увеличилась (с 85,5 до 95,4 %, р=0,04). Следование рекомендациям по медикаментозному ведению постинфарктных больных привело к тому, что жизненно необходимые группы лекарственных препаратов рекомендовались большинству молодых пациентов при выписке из стационара, а частота их назначения при сравнительном анализе разных интервалов времени многократно увеличилась.

Заключение. Частота ОИМ среди молодых пациентов существенно не изменилась, так же как и гендерный состав. У пациентов молодого возраста ОИМ стал чаще развиваться на фоне сахарного диабета (СД). Создание сосудистых центров и преимущественная госпитализация больных молодого возраста в специализированные медицинские учреждения способствовали значительной интенсификации интервенционных вмешательств в остром периоде ИМ у молодых пациентов.

73-80 96
Аннотация

Цель. Изучение активности ферментов тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами (ТД Р).

Материалы и методы. Обследовано 315 пациентов обоего пола в первые 24 часа от развития острого коронарного синдрома. Были сформированы две группы: первая – больные с ОКС с ТД Р (n=161) и вторая – больные с ОКС без ТД Р (n=154). В первые 24 часа после госпитализации пациентов и в динамике заболевания на 10-е сутки с помощью методов биолюминесцентного анализа проведено исследование активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах больных.

Результаты. У больных с ОКС без ТД Р выявлено снижение уровня активности аэробного дыхания на фоне нарушения взаимосвязи цикла Кребса с реакциями аминокислотного обмена, но при сохранении нормального уровня интенсивности анаэробного дыхания. У больных с ОКС с ТД Р на всех этапах обследования выявлено снижение активности анаэробного и аэробного дыхания на фоне сниженного переноса продуктов аминокислотного обмена на реакции цикла Кребса.

Выводы. Таким образом, у больных с ОКС с ТД Р выявлено более выраженное изменение энергометаболизма, что может являться одной из патофизиологических причин нарушения функциональной активности тромбоцитов в процессах гемостаза.

ИНВАЗИВНАЯ КАРДИОЛОГИЯ

81-86 101
Аннотация

Пациенты с тандемными и бифуркационными стенозами, поражением ствола левой коронарной артерии и острым коронарным синдромом не включаются в клинические исследования, изучающие фракционный резерв кровотока. Измерение фракционного резерва кровотока, а также интерпретация его результатов представляют особые затруднения, так как в каждом случае имеются особенности коронарной гемодинамики. Согласно имеющимся данным, определение фракционного резерва кровотока при проведении реваскуляризации миокарда является безопасным и эффективным методом, однако доказательная база недостаточна, что обусловливает потребность в дальнейших исследованиях.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

87-95 141
Аннотация

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ ) являются заболеваниями, чаще всего диагностируемыми на поздней стадии, с функциональным классом (ФК) легочной гипертензии III или IV по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), и приводящими к тяжелой правожелудочковой недостаточности с последующим летальным исходом. Cовременные исследования направлены на изучение фундаментальных терапевтических мишеней и на создание новых лекарственных препаратов, воздействующих на ранее установленные мишени. Риоцигуат – первый представитель нового класса лекарственных препаратов-стимуляторов растворимой гуанилатциклазы (рГЦ ). В обзоре проводится анализ основных исследований, в которых оценивалась эффективность/безопасность риоцигуата у пациентов с Л АГ и неоперабельной, персистирующей/резидульной формами ХТЭЛГ.

96-100 79
Аннотация

Увеличение продолжительности жизни пациентов после комплексной терапии рака молочной железы сопровождается ростом отдаленной постлучевой патологии сердца. Несвоевременная диагностика и коррекция этих осложнений приводит к ухудшению качества жизни пациентов и увеличивает риск сердечной смертности. Представлен клинический случай развития порока аортального клапана в отдаленном периоде после применения лучевой терапии у пациентки с левосторонней локализацией рака молочной железы.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

101-109 156
Аннотация

Представлен обзор литературы, описывающий современное состояние вопроса и перспективы развития малоинвазивного направления в лечении резистентной к терапии артериальной гипертензии – ренальной денервации.

110-115 131
Аннотация

Цель. Изучение причин синкопальных состояний неизвестного генеза у подростков по данным записей имплантируемых кардиомониторов.

Материалы и методы. В исследование включено 20 подростков в возрасте 16,4±1,1 года, страдающих синкопальными состояниями, с исключенным диагнозом кардиологической или неврологической патологии в соответствии с алгоритмом, описанным в международных рекомендациях. Им были имплантированы устройства длительного мониторирования ЭКГ Reveal XT. Длительность мониторирования составила 3,2±0,6 месяца.

Результаты. Всеми 20 (100 %) пациентами было представлено к анализу 43 эпизода ЭКГ, записанных вручную (в среднем 2,1±0,3 на пациента) и 29 – автоматически (в среднем 1,5±0,2 на пациента). Из 43 активированных пациентами событий лишь 13 (30,2 %) были связаны с синкопальными состояниями, 8 (18,6 %) – со слабостью, 10 (23,3 %) – с головокружением, 12 (27,9 %) – с сердцебиением. Чувствительность длительного мониторирования ЭКГ в выявлении аритмогенных причин симптоматики у обследованных пациентов составила 46,3 %, положительная предсказательная точность – 59,5 %.

Выводы. У молодых субъектов, страдающих синкопальными состояниями, необходимо выбирать агрессивную диагностическую тактику в виде имплантации им подкожных кардиомониторов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

120-125 122
Аннотация

Цель. Выявить факторы, влияющие на комплаентность в терапии АГ у шорцев и некоренных жителей Горной Шории.

Материалы и методы. Проведено клинико-эпидемиологическое исследование населения Горной Шории (выборка 453 человека). Измерение АД проводилось ртутным сфигмоманометром после десятиминутного отдыха двукратно на обеих руках по методике ВОЗ (1980) с интервалом в пять минут. Диагноз АГ устанавливался независимо от уровня АД на фоне приема гипотензивных препаратов. Проводилось добровольное анкетирование (возраст, семейное положение, образование, пищевое поведение, наличие АГ, принимаемая терапия, наличие постоянного дохода, перенесенные заболевания). Обследуемые были разделены на три возрастные группы: младшая – от 19 до 39 лет, средняя – от 40 до 59 лет и старшая – 60 лет и старше. По уровню образования выделены три категории: лица, получившие высшее образование, среднее специальное образование и начальное образование.

Результаты. Распространенность АГ среди населения Горной Шории выше по сравнению со среднероссийскими показателями. У представителей коренной национальности отмечен более низкий уровень осведомленности и меньший процент лиц, достигающих целевых уровней АД, чем у некоренной. В обеих этнических группах комплаентность к лечению АГ кореллировала
с социальным статусом. Большая приверженность к терапии отмечена среди пенсионеров, как коренных, так и некоренных. У представителей коренной этнической группы более привержено к терапии АГ работающее население, чем неработающее. Не оказывал влияния на комплаентность уровень образования обследованных.

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ

126-132 126
Аннотация

Цель. Оценка исходов лечения острого миокардита методом механической поддержки кровообращения и трансплантации сердца (ТС).

Материалы и методы. Нами проанализированы медицинские карты пяти пациентов (3 женщин, 2 мужчин), страдающих острым миокардитом, осложнившимся кардиогенным шоком, что потребовало проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и/или ТС. Возраст больных – 22–59 лет.

Результаты. В связи с нарастающей полиорганной недостаточностью, рефрактерной к медикаментозной терапии, у четверых больных была применена ЭКМО. При этом у двух пациентов она послужила «мостом к Т С», у одной больной произошло полное восстановление систолической функции левого желудочка, одна женщина умерла на пятые сутки нахождения в стационаре, одной пациентке выполнена ТС без предшествующего лечения вспомогательными методами кровообращения. Длительность пребывания в стационаре до ТС – от 10 до 96 суток. За время наблюдения в послеоперационном периоде умерли два реципиента: один в течение месяца после хирургического вмешательства (гнойно-септические осложнения), еще один на 8-м месяце после ТС (криз отторжения трансплантата на фоне нарушения режима иммуносупрессивной терапии). Продолжительность наблюдения – от 5 дней до 3,5 года в зависимости от исходов заболевания.

Заключение. На основании собственного опыта, а также согласно данным отечественной и зарубежной литературы можно заявить, что имплантация вспомогательных устройств кровообращения, в том числе ЭКМО, и/или трансплантация сердца увеличивают шансы благоприятного исхода изучаемого заболевания.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2306-1278 (Print)
ISSN 2587-9537 (Online)