Цель. Изучить распространенность мультифокального атеросклероза (МФА) в зависимости от использованных критериев его диагностики, проанализировать факторы, ассоциированные с наличием МФА.

Материалы и методы. 732 последовательных пациента (586 мужчин и 146 женщин), подвергшихся коронарному шунтированию, разделены на группы в зависимости от количества пораженных артериальных бассейнов. При первом варианте разделения учитывали стенозы ≥ 30 %, при втором – ≥ 50 %. Группы сопоставлены по клинико-анамнестическим данным, факторам риска, данным лабораторного и инструментального обследования. С помощью логистической регрессии проведен анализ факторов, ассоциированных с МФА.

Результаты. При первом варианте дефиниции МФА (≥ 30 %) поражение одного артериального бассейна выявлено у 385 (52,6 %), двух и более – у 347 (47,4 %) больных. При втором варианте определения МФА (≥ 50 %) поражение одного артериального бассейна выявлено у 531 (72,5 %), двух и более – у 201 (27,5 %) больного. При первом варианте вероятность выявить МФА снижалась при увеличении ИМТ (р = 0,022) и возрастании СКФ (р = 0,025), возрастала при увеличении возраста (р < 0,001) и толщины комплекса интима-медиа (КИМ) (р < 0,001), наличии в анамнезе артериальной гипертензии (АГ) (р < 0,001) и курения (р = 0,005). При втором варианте определения вероятность выявить МФА была выше с увеличением возраста (р = 0,001) и уровня креатинина (р = 0,041), курением (р = 0,001) и АГ в анамнезе (р = 0,001). Снижалась эта вероятность при увеличении ИМТ (р = 0,007). При многофакторном анализе значимое влияние на вероятность его выявления сохранили возраст (р = 0,001), а также толщина КИМ (р < 0,001), курение (р = 0,002) и АГ (р = 0,008), независимо от варианта определения МФА.

Выводы. Перед плановым КШ МФА выявлен у 27,5 % больных при учете стенозов ≥ 50 и 47,4 % больных при учете стенозов ≥ 30 %. Факторы риска, связанные с распространенностью атеросклероза: возраст, курение, наличие АГ, толщина КИМ.

Цель. Изучить частоту встречаемости стенозов каротидных артерий (КА) различной выраженности у больных с ИИ и факторов, связанных с его наличием.

Материалы и методы. Обследовано 694 пациента c разными подтипами ишемического инсульта (ИИ), прошедших лечение в неврологическом отделении. Оценка состояния брахиоцефальных артерий (БЦА) проводилась с помощью цветного дуплексного сканирования. В зависимости от степени стеноза КА, все пациенты были распределены на группы: первая – больные с отсутствием или наличием малых стенозов (до 30 %), вторая – с умеренными (30–49 %) и третья – стенозы КА 50 % и больше. Степень выраженности неврологического дефицита оценивали по шкале инсультов NIHSS, подтип ИИ определяли по классификации TOAST.

Результаты. У пациентов со стенозами КА 50 % и больше чаще наблюдался атеротромботический подтип ИИ, выявляемость факторов риска инсульта и выраженный, грубый неврологический дефицит, в отличие от пациентов с отсутствием или наличием малых и умеренных стенозов. У пациентов с умеренными стенозами КА чаще наблюдался кардиоэмболический подтип ИИ и умеренный неврологический дефицит, тогда как в группе без стенозов КА – гемодинамической подтип ИИ и легкий или умеренный неврологический дефицит.

Выводы. Выявление стенозов КА различной выраженности позволяет выявить пациентов с ИИ с неблагоприятным прогнозом и высоким риском сопутствующего поражения коронарных артерий.

Цель. Сопоставить две стратегии оценки предоперационного риска кардиальных осложнений перед сосудистыми операциями высокого риска и оценить их влияние на отдаленное выживание пациентов.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов двух когорт больных, обследовавшихся перед проведением операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. В группу I вошли 202 больных (59,9 ± 7,4 года), оперированных в клинике Кемеровского кардиологического центра. В группу II включен 121 больной (56,8 ± 7,7 года), оперированный на базе клинической больницы № 29 Новокузнецка. Большинству пациентов I группы перед вмешательством выполняли коронарографию (КАГ) и при наличии показаний – превентивную реваскуляризацию миокарда. Отдаленные результаты оценивали в среднем через 4,5 года.

Результаты. В I группе КАГ выполнена в 162 (80 %) случаях, а превентивная реваскуляризация миокарда – 57 (28 %) больным. За весь период наблюдения общая смертность составила 3,5 % в I группе и 32,2 % во II группе (р < 0,001). При однофакторном анализе установили, что факторами, повышающими общую летальность в группах, являлись проведение операций в клинике без превентивной реваскуляризации миокарда и возраст больных. Фактором, снижающим частоту летальных исходов, оказался прием β-блокаторов, ингибиторов АПФ и аспирина. При многофакторном анализе независимыми факторами, повышающими риск общей смертности, явились проведение операций в клинике без превентивной реваскуляризации миокарда (ОР 5,97; 95 % ДИ 0,79–44,77; р = 0,08) и возраст больных (ОР 1,13; 95 % ДИ 1,07–1,19; р < 0,001).

Заключение. Превентивная реваскуляризация миокарда позволила улучшить отдаленное выживание пациентов после сосудистых операций высокого риска. Независимое влияние на смертность в отдаленные сроки после операции оказывали: предоперационная стратегия по оценке и снижению риска кардиальных осложнений и возраст пациентов.

Цель. Провести сравнительную оценку диагностических и тактических аспектов хирургической реваскуляризации миокарда среди пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза (МФА) на основе анализа периоперационных результатов.

Материалы и методы. В основе работы – ретроспективное изучение сплошной выборки историй болезни 2 828 больных в возрасте от 32 до 84 лет, которым в период с января 2006 по июль 2010 года в клинике НИИ КПССЗ проводили коронарное шунтирование (КШ). Пациенты были разделены на две группы: I группа из 448 (15,84 %) пациентов с МФА, с клинически манифестирующими либо ангиографически подтвержденными облитерирующими (≥ 60 %) поражениями некардиальных артерий. II группа (контроля) из 1 691 (59,79 %) пациента без клинических признаков внекардиального атеросклероза. У пациентов обеих групп оценивали частоту, структуру и причины госпитальной летальности и неврологических нарушений первого типа (т. е. инсульты и транзиторные ишемические атаки). 695 пациентов с незначительными стенозами были исключены из исследования.

Результаты. Распространенность значимых окклюзионно-стенотических поражений некардиальных артерий среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), требующих КШ, составила 15,84 %. Лишь в 2,46 % случаев больным с ИБС и МФА проводили симультанные реконструкции коронарных и некардиальных артерий, в остальных случаях использовали этапные хирургические вмешательства.

Заключение. В рамках работы мультидисциплинарной бригады и за счет более активного подхода, направленного на диагностику мультифокального поражения, удалось добиться улучшения результатов оперативного лечения ИБС у данной категории больных.

Цель. Изучение влияния умеренных (< 50 %) стенозов сонных артерий (СА) на изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ), связанные с операцией коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материалы и методы. Обследовано 39 пациентов-мужчин, 13 из которых имели умеренные стенозы СА. ЭЭГ проводили за 3–5 дней до КШ и через 7–10 дней после.

Результаты. Установлено, что на 7–10-е сутки после КШ у пациентов с наличием умеренных стенозов СА наблюдаются более высокие значения мощности биопотенциалов тета1,2 и бета1-ритмов при закрытых глазах по сравнению с пациентами без стенозов. Эти изменения можно рассматривать как проявление ишемического повреждения нейронов при проведении операции с ИК.

Заключение. Пациенты с ИБС и наличием умеренных стенозов СА являются группой повышенного риска развития интраоперационных неврологических осложнений.

Цель. Оценить влияние мультифокального атеросклероза (МФА) и сроков второго этапа коронарной реваскуляризации на результаты лечения больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Материалы и методы. Объектом исследования стали 227 пациентов с ИМпST и многососудистым поражением (МП) коронарного русла, которым выполнялось первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). С целью верификации клиники МФА всем больным было проведено скрининговое ультразвуковое исследование ветвей дуги аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия МФА, под которым понимались стенозы внекардиальных артерий ≥ 30 % (артерий нижних конечностей и/или экстракраниальных артерий). В первую группу вошли пациенты с ИМпST, МП коронарного русла и МФА, которым было проведено первичное ЧКВ (n = 63) (ИМпST + МФА), вторую группу составили аналогичные больные без МФА (n = 164) (ИМпST). Каждая из исследуемых групп включала две подгруппы пациентов: с выполнением второго этапа коронарной реваскуляризации после первичного ЧКВ в течение периода ≤ 60 дней и > 60 дней.

Результаты. Выявлены факторы, ассоциированные с субклиническими и клиническими формами МФА: возраст старше 60 лет, фракция выброса левого желудочка < 50 %, высокая встречаемость артериальной гипертензии (> 95 %) и резидуальных явлений острого нарушения мозгового кровообращения (15,9 %). Было показано, что большинство пациентов с МФА имеют поражение лишь одного внекардиального сосудистого бассейна (74 %), стенозы периферических артерий 30–50 % (58 %) и симптомное течение атеросклероза экстракраниальных артерий и/или артерий нижних конечностей (62 %). При анализе 30-дневных результатов после первичного ЧКВ в подгруппах получены данные, свидетельствующие о преимуществе раннего выполнения вмешательства на нецелевых артериях. При этом в большей степени это касалось группы «ИМпST + МФА» (p > 0,05). Отдаленные исходы (12 мес.) также оказались наиболее драматичными в группе пациентов «ИМпST + МФА» в сравнении с больными без МФА, что выражалось в большей частоте повторной реваскуляризации целевого сосуда (TVR) и экстренной реваскуляризации нецелевого сосуда (non-TVR) – 17,5 % против 8,5 % соответственно (p = 0,09) и смерть + ИМ + TVR – 30,2 % против 13,4 % соответственно (p = 0,006).

Заключение. 2иСкрининговое выявление атеросклероза экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей является необходимым компонентом ведения больных с ИМпST и МП, подвергающихся первичному ЧКВ. В случае выявления стенозов периферических артерий ≥ 30 % требуется выполнение второго этапа коронарной реваскуляризации в сроки, не превышающие 60 дней после первичного ЧКВ.

Цель. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий на основании определения функционального резерва перфузии миокарда и головного мозга.

Материалы и методы. В анализ включено 68 пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий, которым была произведена оценка резервных возможностей миокарда и головного мозга. На основании полученных результатов пациенты были распределены на две группы: 1-я группа (n = 28) – аортокоронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия выполнены одномоментно, и 2-я группа (n = 40) – операция каротидной эндартерэктомии выполнялась первым этапом, а вторым – операция аортокоронарного шунтирования.

Результаты. У пациентов 1-й группы среднее время пережатия сонной артерии составило 30,7 ± 6,1 мин. Продолжительность ИК при выполнении коронарного шунтирования составляла 50 ± 12,6 мин. Среди них у 4 (14,2 %) пациентов были отмечены клинические проявления энцефалопатии. У одного (3,6 %) пациента в раннем послеоперационном периоде был зарегистрировано острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на контралатеральной стороне КЭАЭ. Средняя продолжительность госпитализации при одномоментном оперативном лечении составила 28,2 + 4,7 дня. У пациентов 2-й группы время пережатия СА составило 30,2 ± 5,2 мин, а средняя продолжительность ИК при выполнении АКШ составила 57 ± 15,6 мин. В этой группе в раннем послеоперационном периоде после выполнения 2-го этапа хирургического лечения – АКШ у одного пациента (2,5 %) был верифицирован острый ИМ. У 3 (7,5 %) пациентов были зарегистрированы клинические признаки энцефалопатии. Среднее количество дней пребывания в стационаре при поэтапном оперативном лечении составило 42,3 ± 5,1.

Выводы. Одномоментные операции целесообразны у больных со сниженным резервом как коронарного, так и мозгового кровообращения. Риск развития церебральных и кардиальных послеоперационных осложнений сопоставим с результатами выполнения поэтапных операций. Снижены сроки госпитального пребывания пациента. Результаты проведения гипоксической пробы служат дополнительным критерием для решения о наложении внутреннего внутриартериального шунта. Это позволяет сократить время основного этапа каротидной эндартерэктомии и избежать дополнительных возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Цель. Изучить результаты первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных с мультифокальным атеросклерозом (МФА).

Материалы и методы. В анализ включено последовательных 259 больных, подвергнутых первичному ЧКВ по поводу острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ИМсПST). Пациенты были разделены на две группы: первая группа (n = 48) – больные с проявлениями МФА, вторая группа (n = 211) – пациенты с изолированным поражением коронарных артерий (КА).

Результаты. Непосредственный ангиографический успех достигнут в группе МФА у 45 (93,8 %) пациентов, в группе с изолированным поражением КА у 205 (97,2 %) пациентов, (р = 0,468). Через 12 месяцев частота развития больших сердечно-сосудистых осложнений в группе мультифокального атеросклероза выше, чем в группе изолированного поражения КА (37,5 и 18,9 % соответственно; р = 0,010), различие достигнуто за счет увеличения частоты развития нефатального ИМ (20,8 и 9,0 % соответственно; р = 0,036). Частота повторной реваскуляризации нецелевого коронарного сосуда была выше в группе МФА и составила суммарно за 12 месяцев 37,5 % (р = 0,002).

Выводы. Первичное ЧКВ по поводу ИМсПST у больных с МФА характеризуется низким числом случаев полной реваскуляризации миокарда (27,3 %). Неполная реваскуляризация в остром периоде ИМсПST у больных с МФА, вероятно, является основной причиной увеличения числа случаев нефатального инфаркта миокарда и реваскуляризации на нецелевом сосуде в сроке до 12 месяцев после первичного ЧКВ.

Представлено современное состояние антитромбоцитарной терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Обсуждается возможность замены клопидогрела, одного из элементов этой терапии, на более новые и мощные антиагреганты тикагрелор и празугрел. Приведена доказательная база каждого из препаратов. Анализу подвергнуты результаты исследований, посвященных сравнению клопидогрела с тикагрелором и празугрелом. Подчеркивается, что всерьез на место клопидогрела может претендовать только тикагрелор и только в рамках стратегии, основанной на первичном чрескожном коронарном вмешательстве. В рамках остальных стратегий, включающих тромболитическую терапию, фармакоинвазивный подход и вынужденное воздержание от реперфузии, клопидогрел остается безальтернативным элементом двойной антитромбоцитарной терапии больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Констатируется, что с внедрением двойной антитромбоцитарной терапии, целесообразность широкого использования блокаторов GPIIb/IIIa во время чрескожных внутрикоронарных процедур у обсуждаемых больных существенно изменилась.

Цель. Исследование функционального состояния клеточных мембран у беременных с артериальной гипертонией.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 110 беременных женщин в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 29,1 ± 0,49 года) во 2-м триместре гестации, среди которых у 41 чел. (1-я группа) диагностирована ГБ II ст., у 25 чел. – САГ (2-я группа), у 24 женщин – ГАГ (3-я группа) и группу контроля (4-я группа) составили 20 практически здоровых беременных.

Результаты. У беременных с различными клиническими вариантами АГ по сравнению с контролем отмечается снижение осмотической и механической резистентности эритроцитов. Нарушение функционального состояния клеточных мембран, моделью которых является эритроцит, было наиболее выраженным у пациенток с ГАГ и высокими величинами β-АРМ, отражающими десенситизацию адренорецепторов под действием эндогенных катехоламинов в условиях гиперсимпатикотонии.

Выводы. У беременных с различными клиническими вариантами артериальной гипертонии выявляется нарушение функционального состояния мембран эритроцитов, определяемое снижением осмотической и механической их резистентности. Эти изменения наиболее выражены при специфическом для беременности синдроме – гестационной артериальной гипертонии. У практически здоровых беременных и у беременных с артериальной гипертонией имеет место гиперсимпатикотония, определяемая повышенными величинами показателя адренореактивности организма – β-АРМ, особенно выраженная у женщин с гестацион-ной артериальной гипертонией.