Основные положения

• Пациентам с ишемической болезнью сердца и полной реваскуляризацией миокарда в анамнезе при развитии острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности рекомендуется рассмотреть вопрос о выполнении эндомиокардиальной биопсии для уточнения этиологии декомпенсации. 
• По результатам биопсии у большинства пациентов с ишемической болезнью сердца и острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности диагностируется сопутствующий миокардит.
• У больных данной группы по результатам иммуногистохимии зачастую выявляется экспрессия антигенов к кардиотропным вирусам.

Цель. Сравнительный анализ клинико-морфологического профиля пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) ишемической и неишемической этиологии с экспрессионными характеристиками антигенов кардиотропных вирусов в ткани миокарда.

Материалы и методы. В обсервационное исследование включено 56 пациентов с ОДХСН и систолической дисфункцией (фракция выброса левого желудочка < 40%), которые были разделены на две группы: больные ишемической болезнью сердца (ИБС) после полной реваскуляризации миокарда в анамнезе (n = 26) и лица без ИБС (n = 30). Всем больным проведены стандартное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, а также инвазивная коронарная ангиография и эндомиокардиальная биопсия с морфологическим анализом и определением экспрессии антигенов кардиотропных вирусов.

Результаты. У больных ИБС с ОДХСН по сравнению с пациентами с ОДХСН неишемической этиологии при госпитализации реже наблюдалась одышка (12 против 53%; p = 0,001), хрипы в легких (54 против 74%; p = 0,014), отмечены меньшая частота сердечных (76 против 90; p = 0,047) и дыхательных (18,5 против 22; p = 0,031) сокращений, ниже уровень N-терминального пропептида натрийуретического гормона (NT-ProBNP) (403,1 против 964,0 пг/мл; p = 0,019) и частота диффузного гипокинеза левого желудочка (58 против 87%; p = 0,002), однако чаще встречались отеки на нижних конечностях (46 против 20%; p = 0,037) и атриовентрикулярная блокада различной степени (35 против 7%; p < 0,05). У пациентов с ИБС и ОДХСН по данным эндомиокардиальной биопсии в 69% случаев диагностирован сопутствующий хронический миокардит, тогда как в группе с ОДХСН неишемической этиологии – в 80% случаев. Наиболее часто в обеих группах обнаружена экспрессия антигенов энтеровируса (77 и 80%), реже – вируса герпеса 6-го типа (50 и 53%) и вируса Эпштейна – Барра (23 и 20% соответственно), без статистически значимого различия между группами.

Заключение. У больных ИБС с ОДХСН явления декомпенсации менее выражены, чем у лиц с неишемической этиологией этого осложнения. У пациентов с ОДХСН ишемического генеза в 69% случаев по данным эндомиокардиальной биопсии выявлен сопутствующий хронический миокардит. Наиболее часто встречалась экспрессия антигенов энтеровируса, вируса герпеса 6-го типа и Эпштейна – Барра. Таким образом, у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда в анамнезе ОДХСН в большинстве случаев обусловлена сочетанием ИБС и вирусного хронического миокардита.

Основные положения

• Сывороточные биомаркеры предложены в качестве параметров оценки риска у пациентов с COVID-19.
• J-волна представляют собой частую находку на ЭКГ, определяется у 4–6% населения и является фактором риска желудочковых тахикардий и летального исхода при COVID-19. 

Цель. Оценка прогностического потенциала комбинации кардиоспецифичных биомаркеров и J-волны на ЭКГ в отношении сердечно-сосудистых осложнений и долгосрочной смертности после выписки пациентов с пневмонией, ассоциированной с COVID-19.

Материалы и методы. Сывороточные биомаркеры sST2, VCAM-1 и hsTnI оценены при поступлении у 254 пациентов, госпитализированных с COVID-19-ассоциированной пневмонией. Клинические и лабораторные характеристики больных, а также концентрация биомаркеров и наличие J-волн на ЭКГ проанализированы как факторы риска сердечно-сосудистых событий через 12 мес. после выписки. 

Результаты. Высокий уровень VCAM-1 явился предиктором риска развития комбинированной конечной точки (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии и внезапная смерть) – отношение рисков 1,049, 95% доверительный интервал 1,016–1,083. Высокий уровень sST2 выступил значимым предиктором риска как смерти (отношение рисков 1,006, 95% доверительный интервал 1,004–1,007), так и комбинированной конечной точки (отношение рисков 1,005, 95% доверительный интервал 1,003–1,006). J-волна на ЭКГ во время госпитализации оценена как статистически незначимый показатель (p > 0,05) при прогнозировании внезапной смерти в период до года после выписки. 

Заключение. У госпитализированных пациентов, перенесших COVID-19, повышенные уровни hsTnI и sST2 при поступлении служат сильными предикторами сердечно-сосудистых осложнений во время долгосрочного наблюдения. С другой стороны, значимость J-волны на ЭКГ в прогнозировании отдаленных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий остается пограничной.

Основные положения

Сложная роль мозгового натрийуретического пептида в патогенезе повышения артериального давления, а также успешное использование N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического гормона В-типа в качестве биомаркера сердечно-сосудистых заболеваний определяют актуальность заявленной темы работы.

Цель. Изучение связи уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) с маркерами тяжести течения резистентной артериальной гипертензии (АГ).

Материалы и методы. В исследование включены 40 пациентов с верифицированной резистентной АГ и 30 пациентов с АГ. Всем больным проведено клиническое обследование, измерен уровень NT-proBNP до и после стандартизации гипотензивной терапии. Под стандартизацией понимали назначение согласно клиническим рекомендациям фиксированных комбинаций препаратов базисных групп гипотензивной терапии в максимально переносимых дозировках.

Результаты. До стандартизации базисной гипотензивной терапии уровень NT-proBNP в обеих группах статистически значимо не различался (p = 0,48), при этом у пациентов с резистентной АГ уровень систолического артериального давления был статистически значимо выше (p = 0,039). При резистентной АГ выявлены прямая ассоциация NT-proBNP и натрия в сыворотке крови (r = 0,38; p = 0,01), а также прямая связь NT-proBNP с индексом массы тела (r = 0,32; p = 0,02). При факторном анализе обнаружены связь NT-proBNP и возраста (p < 0,01), а также прямая связь NT-proBNP с калием в сыворотке крови (r = 0,29; p = 0,04). После стандартизации гипотензивной терапии уровень NT-proBNP в обеих группах снизился (p = 0,03; p = 0,0001), однако при резистентной АГ снижение было менее выраженно. Уровень NT-proBNP после стандартизации терапии в группе резистентной АГ оказался выше (p < 0,0001), при этом относительно высокий уровень NT-proBNP был прямо ассоциирован с наличием данного состояния (p = 0,0025).

Заключение. Полученные результаты исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи уровня NT-proBNP в крови и резистентной артериальной гипертензии. Вероятно, это определяет неконтролируемое течение резистентной АГ – десенсибилизацию рецепторов, регулирующих сосудистый тонус, нарушение липидного обмена и дисфункцию натрийуреза.

Основные положения

Разработан алгоритм отбора пациентов на проведение КТ-ангиопульмонографии при подозрении на легочную эмболию. Алгоритм основан на результатах лабораторной диагностики, ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей и эхокардиографии. Использование данного алгоритма позволяет надежно исключить легочную эмболию у 21,2% пациентов без выполнения КТ-ангиопульмонографии.

Цель. Разработать алгоритм для исключения легочной эмболии (ЛЭ) и отбора пациентов на проведение контрастной ангиопульмонографии с применением компьютерной томографии (КТ-АПГ) на основании результатов лабораторных и ультразвуковых исследований.

Материалы и методы. Исследование проведено на основе данных 113 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с подозрением на легочную эмболию. Пациентам выполнены определение концентрации D-димера, эхокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование вен обеих нижних конечностей, компьютерная томография легочных артерий с контрастным усилением.

Результаты. Проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических данных в зависимости от наличия или отсутствия легочной эмболии. Определены значимые различия между группами по полу (p = 0,008) и возрасту (p = 0,042). Концентрация D-димера при наличии легочной эмболии оказалась значимо выше, чем в группе сравнения (p < 0,001). Также при наличии легочной эмболии фракция выброса левого желудочка оказалась выше, чем при отсутствии эмболии (p < 0,001). По данным ультразвукового исследования у 59% пациентов с легочной эмболией обнаружены признаки острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что значимо чаще, чем в группе сравнения (p < 0,001).

Пациентам c признаками острого или ранее перенесенного тромбоза в глубоких венах нижних конечностей при подозрении на легочную эмболию рекомендуется проводить КТ-АПГ. При их отсутствии и концентрации D-димера менее 1 500 нг/мл можно с высокой степенью вероятности исключить легочную эмболию. В случаях, когда концентрация D-димера не превышает 10 000 нг/мл, а систолическое давление на легочной артерии не более 30 мм рт. ст., легочную эмболию также можно исключить. Во всех остальных случаях рекомендовано проведение КТ-АПГ.

Заключение. По результатам проведенного исследования разработан алгоритм исключения легочной эмболии и отбора пациентов на проведение КТ-АПГ, который позволяет повысить специфичность исследования с 45,1 до 57,3%. Алгоритм основан на показателе концентрации D-димера, а также результатах неинвазивной ультразвуковой диагностики. Таким образом, ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей и эхокардиография позволяют не только проводить дифференциальную диагностику с кардиальной патологией и другими причинами симптомов, но и могут стать основой для отбора пациентов на проведение КТ-АПГ.

Основные положения

Представлены литературные данные об особенностях уровня IQ у детей с врожденным пороком сердца. Описаны результаты проведенного исследования уровня IQ у подростков с использованием прогрессивных матриц Равена.

Цель. Оценить уровень IQ у детей с врожденным пороком сердца (ВПС) в дооперационном периоде.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование уровня IQ по прогрессивным матрицам Равена у детей в возрасте 8–14 лет с септальными ВПС в дооперационном периоде на базе Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний.

Результаты. Среди 70 детей, вошедших в настоящее исследование, у 22 документирован дефект межжелудочковой перегородки, у 48 – дефект межпредсердной перегородки вторичного типа. Согласно проведенному тесту IQ по прогрессивным матрицам Равена, большая часть детей имели средний и ниже среднего интеллект (56 и 28% соответственно), самая низкая оценка (незаурядный интеллект) отмечена лишь в 16% случаев. При этом высоко развитого интеллекта и дефектной интеллектуальной способности не выявлено ни у одного из пациентов. С помощью логистической регрессии определены предикторные факторы, оказывающие влияние на низкий уровень IQ у пациентов с ВПС: неблагоприятный семейный анамнез, клиника сердечной недостаточности и коморбидный фон.

Заключение. Необходимо учитывать важность исследования когнитивных особенностей детей с ВПС для начала коррекции уже на этапе дооперационной подготовки.

Основные положения

Критическая коарктация аорты у новорожденных приводит к тяжелой перегрузке левого желудочка давлением, повреждению миокарда, что сопровождается высоким риском развития кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти. Паллиативное стентирование перешейка аорты у новорожденных в критическом состоянии уменьшает частоту развития летальности в госпитальном периоде и позволяет подготовить пациента к радикальной хирургической коррекции порока.

Цель. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции и паллиативного стентирования критической коарктации аорты у новорожденных.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное исследование 85 новорожденных с критической коарктацией аорты, которым с 2008 по 2021 г. в отделении врожденных пороков сердца ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России выполнено хирургическое лечение порока. Исключены из исследования 11 пациентов. Все пациенты, вошедшие в исследование (74 пациента), были разделены на две группы: первичная хирургическая коррекция порока (n = 54; 73%) и паллиативное стентирование (n = 20; 27%). После PSM-анализа группы были сбалансированы по возрасту, весу, полу, площади поверхности тела и лактату. Отобраны 40 больных: по 20 человек в каждой группе. Статистически значимых отличий в исходных характеристиках между группами не обнаружено.  

Результаты. Технический успех стентирования коарктации аорты составил 100%. Летальный исход в группе паллиативного стентирования зарегистрирован в 10% случаев, в то время как в группе первичной хирургической коррекции – в 55,5% случаев (p = 0,048). Осложнения в раннем послеоперационном периоде чаще отмечены в группе первичной хирургической коррекции. Отдаленные осложнения не различались между группами и имели одинаковую частоту развития.

Заключение. Паллиативное стентирование критической коарктации аорты сопровождается меньшей летальностью в госпитальном периоде в сравнении с первичной хирургической коррекцией (10 против 55,5% случаев, p = 0,048). Полиорганная недостаточность в раннем послеоперационном периоде явилась независимым фактором риска летального исхода (отношение рисков (ОР) 102, 95% доверительный интервал (ДИ) 3,5–295, p < 0,01). Пациенты с критической коарктацией аорты после первичной хирургической коррекции демонстрировали более высокую частоту возникновения ранних послеоперационных осложнений в сравнении с паллиативным стентированием (80 против 40% случаев, p = 0,02). Единственным фактором риска полиорганной недостаточности (ОР 22,8, 95% ДИ 4,1–302, p = 0,03) и/или острой почечной недостаточности (ОР 17,6, 95% ДИ 1,3–238, p = 0,02) явилась первичная хирургическая коррекция порока. Основным фактором риска абдоминального синдрома стали операции в условиях искусственного кровообращения (ОР 19, 95% ДИ 4,8–280, p = 0,01). Отдаленные осложнения не различались между группами и имели одинаковую частоту возникновения.

Основные положения

• Представлены результаты стентирования выводного отдела правого желудочка у детей с тетрадой Фалло.
• Проанализированы особенности эксплантации стента и дальнейшее функционирование клапана легочной артерии.

Цель. Анализ технических аспектов, связанных с эксплантацией стентов из выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) и реконструкцией клапана легочной артерии при радикальной коррекции (РК) тетрады Фалло (ТФ), и результатов последующего хирургического лечения данных пациентов.

Материалы и методы. В исследование включены 25 детей с цианотической формой ТФ, перенесших двухэтапную коррекцию врожденного порока сердца (ВПС) (1-й этап – стентирование ВОПЖ, 2-й этап – РК ТФ).

Результаты. Сразу после стентирования ВОПЖ отмечена положительная динамика клинического состояния детей. Медиана насыщения артериальной крови кислородом поднялась с 80 до 95%, градиент на ВОПЖ уменьшился с 72 до 53 мм рт. ст. Далее в среднем через 3 мес. дети были направлены на РК ВПС. Паллиативная помощь в виде стентирования ВОПЖ проведена с низкой частотой осложнений, у 4% пациентов зарегистрирован летальный исход. При проведении РК ТФ выполнена эксплантация стента из ВОПЖ без технических сложностей. Тридцатидневная выживаемость составила 96%. При проведении РК после паллиативного вмешательства в 16% случаев удалось избежать трансаннулярной пластики.

Заключение. Пациентам оказана эффективная паллиативная помощь в виде стентирования ВОПЖ благодаря улучшенной оксигенации после процедуры и хорошему росту легочной артерии и левого желудочка к моменту РК. Не наблюдалось технических сложностей при эксплантации стента из ВОПЖ во время РК.

Основные положения

Продемонстрированы результаты клапаносберегающих и реконструктивных вмешательств на корне аорты. Выборка пациентов позволяет выполнить сравнение и разработать собственный подход к лечению пациентов с той или иной патологией корня аорты. Разработанная нами операция «русский кондуит» является еще одним возможным вариантом коррекции порока аортального клапана и корня аорты.

Цель. Исследование направлено на разработку оптимальной стратегии хирургического лечения патологии корня аорты. В работе рассматриваются современные методы хирургического вмешательства, такие как процедура Бенталла – Де Боно, классическая и модифицированная методики David, операция «русский кондуит», а также процедура Росса.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 183 пациентов, перенесших операции по поводу заболеваний корня аорты. Пациенты были разделены на пять групп в зависимости от применяемого метода лечения. Оценивались клинические и инструментальные показатели в среднеотдаленные сроки.

Результаты. Показано, что процедура David имеет преимущество перед операцией Бенталла – Де Боно у пациентов с интактными створками аортального клапана. Процедура «русский кондуит» продемонстрировала сопоставимые с классической операцией David результаты безопасности и долговечности, а также хорошие гемодинамические показатели. Высокая частота резидуальной аортальной недостаточности отмечена после реконструкции створок при использовании модифицированного метода David.

Заключение. Результаты подтверждают, что методики с использованием аутологичных тканей, такие как «русский кондуит» и «защищенный Росс», являются эффективными и безопасными альтернативами традиционным методам протезирования. Процедура David остается предпочтительной при отсутствии повреждений створок аортального клапана, в то время как операции, включающие полное протезирование, целесообразны для пациентов с их выраженной патологией.

Основные положения

Несмотря на широкое клиническое применение торакоскопических аблаций в лечении фибрилляции предсердий, до сих пор не установлены точные предикторы возврата аритмии, в связи с чем показатели эффективности данной процедуры существенно варьируют (от 38 до 83%). Согласно клиническим рекомендациям, торакоскопическая аблация может быть рассмотрена у пациентов после первичной катетерной аблации. Однако в некоторых публикациях отмечено, что у пациентов с катетерной аблацией в анамнезе риск возврата фибрилляции предсердий после торакоскопической аблации значительно выше в сравнении с лицами без катетерных аблаций в течение 5-летнего периода наблюдения. Представлены и противоположные данные, указывающие на одинаковую частоту рецидивов аритмии у пациентов с катетерной аблацией и без нее. Принимая во внимание вышесказанное, мы решили оценить влияние предшествующих катетерных аблаций на эффективность торакоскопической аблации фибрилляции предсердий в отдаленном периоде наблюдения.

Цель. Оценить влияние предшествующих катетерных аблаций (КА) устьев легочных вен на эффективность и безопасность торакоскопической аблации (ТА) фибрилляции предсердий (ФП) в отдаленном периоде наблюдения.

Методы исследования. ТА по схеме Box lesion с ампутацией ушка левого предсердия выполнена 47 пациентам с КА в анамнезе и 103 пациентам без КА. Процедура считалась эффективной при отсутствии по данным холтеровского мониторирования ЭКГ любой предсердной тахиаритмии (ФП, атипичного трепетания предсердий и предсердной тахиаритмии) продолжительностью более 30 секунд, зарегистрированной в контрольные точки обследования (через 3, 6, 12 мес. и далее ежегодно после ТА ФП). 

Результаты. Эффективность ТА в группе с КА составила 61,5%, в группе без КА – 77,5% при среднем периоде наблюдения 2,6 ± 0,83 года. Одно- и многофакторный анализ пропорциональных рисков Кокса показал, что предшествующие КА статистически значимо увеличивали риски возврата предсердной тахиаритмии – в 1,936 (95% доверительный интервал 1,931–4,026, p = 0,037) и 1,917 (95% доверительный интервал 1,913–4,098, p = 0,042) раза соответственно.  

Заключение. Прослеживается тенденция, согласно которой предшествующие КА устьев легочных вен способны снижать эффективность ТА в отдаленном периоде наблюдения, что, однако, требует многофакторного анализа на большей когорте пациентов.

Основные положения

Актуальность исследования обусловлена высокой частотой когнитивных нарушений при кардиохирургических операциях у детей. В статье описана и доказана эффективность стратегии церебропротекции с применением инфузии кетамина в субанестетических дозах, что значимо выделяет данное исследование.

Цель. Выявить эффективность инфузии кетамина в послеоперационном периоде для нейропротекции у детей при хирургической коррекции врожденных септальных пороков сердца.

Материалы и методы. В исследование вошли 68 пациентов в возрасте от 1 до 60 мес. с массой тела от 3,9 до 19,5 кг, которым выполнена коррекция дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения. Все обследованные методом рандомизации разделены на три группы: исследуемая группа 1, пациенты которой получали инфузию кетамина с момента завершения операции и на протяжении 16 ч в дозе 0,1 мг/кг/ч; исследуемая группа 2, в которой доза кетамина составила 0,2 мг/кг/ч, и контрольная группа, пациенты которой не получали кетамин. Для анализа степени выраженности повреждения нейроваскулярной единицы применены специфические сывороточные маркеры: S-100-ß, нейронспецифическая енолаза, глиальный фибриллярный кислый белок, окклюдин и клаудин 1. Кровь для анализа концентрации маркеров набрана в трех контрольных точках: 1 – перед началом операции, 2 - сразу же после завершения искусственного кровообращения, 3 - через 16 ч после окончания операции.

Результаты. Группы были полностью сопоставимы по характеристикам до- и интраоперационного периода. Белок S-100-ß не отличался от контрольной группы среди пациентов с дозой кетамина 0,1 мг/кг/ч, но в группе с дозой 0,2 мг/кг/час наблюдались статистически значимые отличия с меньшей концентрацией. Нейронспецифическая енолаза демонстрировала меньшие концентрации в обеих исследуемых группах относительно группы контроля. Для окклюдина зафиксирована значимо меньшая концентрация только в группе с дозой кетамина 0,2 мг/кг/ч. Концентрация глиального фибриллярного кислого белка и клаудина 1 не различалась между группами.

Заключение. Показана эффективность применения инфузии кетамина в дозе 0,1 и 0,2 мг/кг/ч для церебропротекции у детей в послеоперационном периоде коррекции врожденных септальных пороков сердца. Доказано, что доза 0,2 мг/кг/час обладает более выраженным нейропротекторным эффектом.

Основные положения

Полостные операции осложняются инфекционным процессом, развитие которого существенно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания пациента в стационаре, увеличивает стоимость лечения, служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных. С целью профилактики инфекции перспективно применять биодеградируемые мембраны, обладающие собственной антибактериальной активностью.

Цель. Изучить антибактериальную активность биодеградируемых мембран, содержащих тигециклин, при имплантации в инфицированную рану на модели лабораторных животных.

Материалы и методы. Для изготовления мембран использовали композицию биодеградируемых полимеров: сополимер полилактид-со-гликолид (50:50) Мм 20–30 КДа и полилактид-со-гликолид (85:15). Полимеры растворяли в 1,1,1,3,3,3-гексафторизопропаноле. Для придания антибактериальных свойств в состав мембран добавляли тигециклин и оценивали оптимальную концентрацию антибиотика. Мембраны изготавливали методом электроспиннинга. На животной модели (крысы) оценивали антибактериальную эффективность мембран при имплантации в рану, инфицированную Staphylococcus aureus.

Результаты. Максимальный антибактериальный эффект оказывали мембраны, содержащие тигециклин в концентрации 0,5 мг/мл раствора. При имплантации в инфицированную рану лабораторным животным мембраны с тигециклином эффективно подавляли инфекционный процесс. К 14-м сут наблюдения отмечено полное заживление раны, гистологически подтверждено отсутствие воспалительной реакции и активного инфекционного процесса.  

Заключение. Биодеградируемые полимерные мембраны, содержащие тигециклин в качестве антибактериального компонента, эффективно подавляют инфекционный процесс в эксперименте на животных. 

Основные положения

В современной литературе алгоритмы ведения пациентов с хронической болезнью почек при остром коронарном синдроме освещены недостаточно. Тем не менее примерно каждый третий больной острым коронарным синдромом имеет хроническую болезнь почек. На сегодняшний день возрастает частота использования лучевого артериального доступа и внутрисосудистой визуализации у данной группы пациентов в клинической практике, что значительно улучшает исходы. При этом сохраняется большое количество пробелов в знаниях: так, необходимо проведение специализированных исследований среди стадий хронической болезни почек не только с учетом расчетной скорости клубочковой фильтрации, но и тяжести альбуминурии.

Резюме

Количество пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП), прогрессивно растет – в половине случаев они умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, не доживая до терминальной стадии почечной недостаточности. Пациенты с ХБП относятся к особой группе населения при рассмотрении вопроса терапии ОКС. ХБП усложняет диагностику, стратификацию риска, фармакологическую терапию, инвазивное лечение и исходы ОКС. Цель обзора – проанализировать отечественную и зарубежную литературу, посвященную ведению пациентов с ХБП, страдающих ОКС, а также предложить рекомендации для практикующих врачей и выявить современные пробелы в знаниях, требующие проведения дальнейших исследований. ОКС вносит значительный вклад в заболеваемость и смертность пациентов с ХБП, что делает крайне актуальным исследование особенностей ведения данной группы больных. Нередко пациенты и клиницисты отказываются от научно обоснованных диагностических и терапевтических методов из-за опасений по поводу ухудшения течения почечной недостаточности. Хотя преодоление этого явления частично зависит от соблюдения рекомендаций, полное решение проблемы в равной степени обусловлено правильной оценкой рисков, фармакологических и инвазивных факторов, характерных для лиц ХБП. На сегодняшний день возрастает частота использования лучевого артериального доступа и внутрисосудистой визуализации у пациентов с ОКС и ХБП в клинической практике, что значительно улучшает исходы. Тем не менее сохраняется большое количество пробелов в знаниях: в частности, необходимы специализированные исследования всех стадий ХБП не только с учетом расчетной скорости клубочковой фильтрации, но и тяжести альбуминурии. Важно отметить, что это потребует лучшей представленности пациентов с ХБП в рандомизированных исследованиях.

Основные положения

Спонтанная диссекция коронарных артерий признана важной причиной острого инфаркта миокарда, особенно у женщин молодого и среднего возраста. Полигенная оценка в настоящее время ограничена из-за отсутствия разнообразия в большинстве крупных исследований, посвященных данному заболеванию, которые, как правило, имеют значительный уклон в сторону пациентов европейского происхождения или включают исключительно лиц европейского происхождения. Необходимы дальнейшие исследования с участием более крупных и разнообразных по происхождению популяций, чтобы лучше понять различные сосудистые биологические механизмы, лежащие в основе спонтанной диссекции коронарных артерий и ишемической болезни сердца как двух различных причин острого инфаркта миокарда.

Аннотация

Спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА) признана важной причиной острого инфаркта миокарда (ОИМ), особенно у женщин молодого и среднего возраста. Результаты исследований показали сложную генетическую архитектуру, лежащую в основе СДКА, при этом определенную роль играют варианты с различными размерами эффекта. Цель исследования – проанализировать современную литературу, посвященную генетическим и клиническим факторам СДКА, выделяя те уникальные факторы, которые отличают СДКА от атеросклеротических поражений, приводящих к ОИМ. Поиск первоисточников проводился в электронных базах данных PubMed, eLibrary и Google Scholar. При выявлении как редких, так и распространенных генетических вариаций у пациентов с данной патологией определено большое разнообразие потенциальных генетических механизмов, связанных с эндотелиальными клетками, внеклеточным матриксом и каскадом свертывания крови. Генетическое исследование СДКА продемонстрировало важные положительные связи между этим заболеванием и другими системными артериопатиями, а также отрицательные связи с ишемической болезнью сердца и ИМ. Полученные результаты привели к появлению нового клинического и генетического спектра ОИМ, который может иметь важное значение при лечении ОИМ, особенно у молодых женщин.

Основные положения

• В аналитическом обзоре предлагается обратиться к предложенной ранее концепции морфофункциональной системы «кондуит – артерия», используемой при «открытых» кардиохирургических вмешательствах.
• На основе указанной концепции приводится ее аналог в виде моделирования морфофункциональной системы «стент/баллон – артерия» для эндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза.

Резюме

В обзорной статье приводится потенциальное моделирование взаимодействия стента/баллона с коронарной артерией по аналогии и на основе ранее предложенной концепции морфофункциональной системы «кондуит – артерия», которая обосновывает преимущества и недостатки различных вариантов коронарного шунтирования и имеет важное прикладное значение при выборе трансплантата. Указанное взаимодействие при проведении эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца играет важную роль в разработке нового поколения устройств, а также в управлении различными факторами, участвующими в профилактике дисфункции стента и прогрессирования коронарного атеросклероза.

Основные положения

• Создание 3D-моделей – сложный процесс, который требует совместной работы специалистов различных областей, таких как рентгенологи, кардиологи, кардиохирурги и инженеры.
• Использование систем 3D-визуализации особенно актуально в сфере врожденных пороков сердца в связи с разнообразием вариантов их анатомии.
• На сегодняшний день такие системы активно внедряются в медицинскую индустрию, в частности при хирургическом лечении врожденных пороков сердца.

Резюме

Наряду с традиционными методами визуализации трехмерное моделирование сердца и сосудов позволяет дополнить оценку анатомии врожденных пороков сердца. С развитием технологий данные инструменты активно внедряются в медицинскую индустрию. Использование систем трехмерной визуализации особенно актуально при лечении врожденных пороков сердца в связи с вариативностью их анатомии. С помощью передовых технологий постобработки изображений становится возможным получать реалистичные модели и симуляции сложных врожденных пороков сердца, что имеет ключевое значение как для диагностики, так и планирования лечения данной группы больных. В представленном обзоре обобщены современные возможности 3D-моделирования в хирургическом лечении врожденных пороков сердца, а также описаны перспективы использования таких технологий в ежедневной клинической практике.

Основные положения

• Моделирование провоспалительной дисфункции эндотелия in vitro осуществляется при помощи индукции митохондриально-окислительного стресса (алкилирующий агент митомицин С), лизосомально-кальциевого стресса (кальципротеиновые частицы), цитокинового стресса (добавление липополисахарида) или метаболического стресса (добавление свободных жирных кислот), in vivo – при помощи сравнения пожилых и юных лабораторных грызунов, в частности гиперлипидемических мышей.
• Для моделирования вазоспастической дисфункции эндотелия in vitro целесообразно использовать ингибиторы эндотелиальной NO-синтазы, для моделирования in vivo – крыс с наследственной индуцируемой стрессом артериальной гипертензией, сравнивая их в экспериментах с нормотензивными крысами Wistar.
• Для моделирования протромботической дисфункции эндотелия представляется целесообразным использовать S1-субъединицу Spike-белка вируса SARS-CoV-2 или ее рецептор-связывающий домен (RBD), а также трансгенных мышей K18-hACE2, экспрессирующих человеческий рецептор ACE2.

Резюме

Несмотря на высокую клиническую актуальность применительно к ряду острых (COVID-19, сепсис, полиорганная недостаточность) и хронических (артериальная гипертензия, синдром старческой астении, тромбоз глубоких вен) состояний и прямое влияние на развитие неблагоприятного исхода, понятие о дисфункции эндотелия остается размытым. С учетом различных пусковых факторов, механизмов развития, молекулярных признаков и патологических последствий целесообразно классифицировать дисфункцию эндотелия как типовой патологический процесс на три вида в зависимости от ведущего звена патогенеза: провоспалительную, вазоспастическую и протромботическую. За исключением гемостатически активных высокомолекулярных мультимеров фактора фон Виллебранда, сопровождающих развитие протромботической дисфункции эндотелия при COVID-19, надежные и клинически применимые циркулирующие маркеры дисфункции эндотелия остаются неизвестными, что существенно осложняет изучение способов ее терапевтической коррекции. В данном обзоре рассматриваются подходы к моделированию указанных вариантов дисфункции эндотелия на клеточных культурах и животных моделях, а также клинические сценарии верификации ее потенциальных маркеров, выявляемых в эксперименте. В качестве модельных триггеров провоспалительной дисфункции эндотелия in vitro оптимально использовать митомицин С, кальципротеиновые частицы, липополисахарид и свободные жирные кислоты, вазоспастической дисфункции – ингибиторы эндотелиальной NO-синтазы, протромботической дисфункции – S1-субъединицу Spike-белка SARS-CoV-2 или ее рецептор-связывающий домен. Для моделирования провоспалительной дисфункции эндотелия in vivo предлагается использовать митомицин С, вазоспастической дисфункции – крыс с наследственной базальной и индуцируемой стрессом артериальной гипертензией, протромботической дисфункции – внутривенное введение S1-субъединицы или ее рецептор-связывающего домена трансгенным мышам, экспрессирующим человеческий рецептор ACE2 (K18-hACE2). Системный поиск маркеров дисфункции эндотелия основывается на поэтапном масс-спектрометрическом профилировании и дот-блот-профилировании (либо мультиплексном иммунофлуоресцентном анализе на основе магнитных микросфер) клеточного секретома (в бессывороточной культуральной среде) и сыворотки крови (после ее фракционирования и удаления высокомолекулярных белков и надмолекулярных комплексов) с последующей верификацией отобранных маркеров методом иммуноферментного анализа.

Основные положения

• В качестве потенциальных клеточных маркеров вазоспастической дисфункции эндотелия целесообразно рассматривать экспрессию эндотелиальной NO-синтазы и ее фосфорилированных форм, механочувствительных транскрипционных факторов, а также маркеров нитрозативного и окислительного стресса.
• В число вероятных клеточных маркеров провоспалительной дисфункции эндотелия могут входить транскрипционные факторы эндотелиально-мезенхимального перехода, провоспалительные транскрипционные факторы, механочувствительные транскрипционные факторы, индуцибельные молекулы клеточной адгезии, компоненты базальной мембраны и основные эндотелиальные интегрины.
• Клеточными маркерами протромботической дисфункции эндотелия могут быть компоненты эндотелиального гликокаликса, а также мембранные и цитоплазматические анти- и протромботические молекулы, ответственные за регуляцию локального и системного гемостаза.

Резюме

В обзоре рассмотрено несколько групп потенциальных клеточных маркеров различных видов дисфункции эндотелия: вазоспастической, провоспалительной и протромботической. Проведен анализ научных данных по исследованию молекул, дифференциально экспрессируемых в дисфункциональных эндотелиальных клетках, приведены результаты ретроспективного анализа соответствующей литературы в базе данных PubMed за последние 45 лет. Иммуногистохимический анализ развития вазоспастической дисфункции эндотелия подразумевает измерение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы и ее фосфорилированных форм (серин-113/117, треонин-495, серин-632, серин-1176/1177), механочувствительных транскрипционных факторов (KLF2, KLF4 и NRF2), маркеров нитрозативного стресса (3-нитротирозин и 6-нитротриптофан), маркеров окислительного стресса (связанные с малондиальдегидом или метилглиоксалем белки, ксантиноксидаза и изоформы NADPH-оксидазы NOX1, NOX2, NOX4 и NOX5). В качестве вероятных иммуногистохимических маркеров провоспалительной дисфункции эндотелия предлагаются N-кадгерин как маркер мезенхимальных клеток в сочетании с потерей эндотелиальных маркеров (CD31 и VE-кадгерина), транскрипционные факторы эндотелиально-мезенхимального перехода (Snail, Slug, Twist1 и Zeb1), провоспалительные транскрипционные факторы (NF-κB, IRF1, IRF3, IRF5, IRF7, AP-1, ATF1, ATF2, ATF3, ATF4, ATF6, EGR-1, EGR-3, STAT1, STAT3 и STAT4), NLRP3 как маркер инфламмасом, вышеуказанные механочувствительные транскрипционные факторы, индуцибельные молекулы клеточной адгезии (VCAM1, ICAM1, E-селектин), а также компоненты базальной мембраны (ламинин, коллаген IV типа, нидоген-1, нидоген-2, перлекан, фибронектин) и эндотелиальные интегрины (α2β1, α3β1, α5β1, α9β1, αvβ3, αvβ5). В свою очередь, иммуногистохимический анализ протромботической дисфункции эндотелия может основываться на оценке экспрессии компонентов эндотелиального гликокаликса (при помощи иммунофлуоресцентного окрашивания UEA-1, связывающегося с фукозилированными гликанами, или посредством иммуногистохимического окрашивания на синдекан-1, гепарансульфат, хондроитинсульфат, гиалуроновую кислоту, перлекан и глипикан-1), а также на оценке экспрессии его антитромботических (антитромбин III, ингибитор тканевого фактора, тромбомодулин, CD39, CD73) или протромботических (гепараназа, гиалуронидаза, ангиотензинпревращающий фермент 2, фактор фон Виллебранда) белков. Верификацию иммуногистохимических маркеров, дифференциально экспрессируемых в контрольных и модельных животных, целесообразно осуществлять в ассоциации с электронной микроскопией в обратно рассеянных электронах с целью установления ассоциативных и корреляционных связей между молекулярными маркерами и патоморфологическими изменениями.

Основные положения

Описан редкий клинический случай изолированной гипоплазии верхушки левого желудочка в сочетании с врожденным пороком сердца – дефектом межпредсердной перегородки вторичного типа.

Резюме

Изолированная гипоплазия верхушки левого желудочка характеризуется недоразвитием и функциональной слабостью левого желудочка. Заболевание встречается в 0,5–0,75% случаев и имеет характерные эхокардиографические и магнитно-резонансные признаки. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, поэтому своевременные диагностика и терапия могут отсрочить возможные осложнения и улучшить качество жизни этих пациентов.

Основные положения

Сочетание коронарного поражения и выраженного аортального стеноза у коморбидных пациентов является сложной проблемой. Тактика лечения и этапность вмешательств в настоящее время является предметом дискуссий. Уникальность данного случая заключается в том, что больному острым коронарным синдромом и критическим аортальным стенозом в экстренном порядке выполнены стентирование и транскатетерная имплантация аортального клапана. Представленный опыт указывает на то, что предпочтительно выполнять сочетанную операцию.

Аннотация

Описан клинический случай успешного лечения пациента 72 лет с многососудистым стволовым поражением коронарного русла и выраженным дегенеративным стенозом аортального клапана со сниженной фракцией выброса левого желудочка. На вторые сутки после поступления в стационар у пациента развилась клиника острого инфаркта миокарда, в связи с чем экстренно выполнено стентирование ствола левой коронарной артерии. Тем не менее у больного сохранялись нестабильность гемодинамики и отек легких. Коллегиально принято решение об экстренной транскатетерной трансапикальной имплантации аортального клапана «МедЛаб-КТ» № 27, что позволило стабилизировать состояние пациента. Послеоперационный период протекал без существенных осложнений, больной выписан на 12-е сутки.

Члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки и конфликта интересов.