Preview

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний

Расширенный поиск
Том 7, № 4S (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17802/2306-1278-2018-7-4S

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

6-14 74
Аннотация

Цель. Оценить клиническую эффективность криобаллонной изоляции легочных вен (ЛВ).

Материалы и методы. В проспективное исследование было включено 230 пациентов (49,6% мужчин, средний возраст 57 (53; 62 лет)) с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП), резистентной к антиаритмической терапии. Пациенты были случайным образом распределены в группы криобаллонной (n = 122) и радиочастотной (РЧ) (n = 108) изоляции ЛВ. По основным клиническим характеристикам группы не различались. Период наблюдения составил 12 месяцев. Для оценки клинического эффекта применялась трехступенчатая шкала. Также оценивалась частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, кардиоверсий и реаблаций. Дополнительно в группе криоаблации была изучена динамика показателей качества жизни с применением шкалы AFEQT.

Результаты. Оптимальный клинический эффект был выявлен в 77% (94) случаев в группе криоаблации и 71,3% (77) – в группе РЧА (р = 0,71). Между группами не выявлено различий в отношении частоты госпитализаций по поводу ССЗ – 23,8 против 28,7% (ОШ = 0,8, 95% ДИ = 0,4–1,4; р = 0,39), кардиоверсий – 12,3 vs 17,6% (ОШ = 0,7, 95% ДИ = 0,3–1,4; р = 0,26) и повторных аблаций – 9,8– 11,1% (ОШ = 0,9, 95% ДИ = 0,4–2,0; р = 0,75). В группе криоаблации частота эффективного применения стратегии «таблетка в кармане» была выше: 14,8 (n = 18) против 6,5% (ОШ = 2,5, 95% ДИ = 1,01–6,2; p = 0,04). В группе криоаблации была выявлена значимая положительная динамика всех показателей качества жизни с выраженной величиной эффекта – суммарный показатель (GS) увеличился на 8,9±6,9 (95% ДИ 6,6–10,1; dCohen 1,2; р<0,001), симптомности (S) – на 8,3±7,9 (95% ДИ 4,2–8,8; dCohen 1,5; р<0,001), ежедневной активности (DA) – на 10,0±6,9 (95% ДИ 6,4–10,6; dCohen 0,9; р<0,001), обеспокоенности (TC) – на 5,5±6,0 (95% ДИ 6,3–9,2; dCohen 1,2; р<0,001) и удовлетворенности (TS) лечением – на 5,5±6,0 (95% ДИ 5,4–9,8; dCohen 0,9; р<0,001).

Заключение. Клиническая эффективность криобаллонной и радиочастотной изоляции ЛВ сопоставима. Криоаблация характеризуется значимым улучшением всех показателей качества жизни на основании данных шкалы AFEQT.

15-23 53
Аннотация

Цель. Оценить клиническую эффективность включения физических тренировок высокой интенсивности в программу преабилитации пациентов перед коронарным шунтированием (КШ).

Материалы и методы. В исследование включено 38 пациентов мужского пола перед КШ в условиях искусственного кровообращения. После оценки критериев включения и исключения пациенты были рандомизированы на две группы: группа 1 (n = 20) с включением контролируемых тренировок на тредмиле и группа 2 (n = 18) без включения физических тренировок. Тренировки проводились под контролем параметров гемодинамики и мониторированием электрокардиограммы ежедневно в течение 7 дней. Интенсивность нагрузки определялась по показателям кардиопульмонального нагрузочного теста и составляла 80% от максимального потребления кислорода. Анализ послеоперационных осложнений проводился в госпитальном периоде, оценка показателей качества жизни выполнялась с помощью стандартного опросника SF-36 за 7–10 суток до операции и в послеоперационном периоде на 7–10-е сутки. Параметры приверженности к медикаментозной и немедикаментозной терапии оценивались в течение 6 месяцев после операции.

Результаты. В группе пациентов с включением контролируемых физических тренировок высокой интенсивности в программу преабилитации отмечена значимо более низкая частота развития послеоперационных осложнений в госпитальном периоде по сравнению с пациентами без использования физических тренировок (р = 0,002). Пациенты группы физических тренировок перед операцией имели значимо лучшие значения при оценке психологического компонента здоровья (MH) по сравнению с группой без использования физических тренировок (48,9±7,60 и 39,1±6,80 баллов соответственно; р = 0,03) на 7–10 сутки после КШ. Через 6 месяцев после операции среди пациентов с активной программой преабилитации достоверно реже встречались курильщики по сравнению с пациентами без тренировок (р = 0,04), а также отмечалась тенденция к улучшению приверженности к медикаментозной терапии и достижению компенсации артериальной гипертензии.

Заключение. Продемонстрирована безопасность и эффективность включения физических тренировок в программу преабилитации с позиции улучшения клинических исходов КШ, а также повышения показателей качества жизни и приверженности к лечению данной категории пациентов.

24-35 51
Аннотация

Актуальность. Несмотря на увеличение количества операций у больных старшей возрастной категории, протезирование аортального клапана характеризуется высокой госпитальной летальностью по сравнению с более молодым контингентом больных. Риск хирургического вмешательства в группе пожилых пациентов связан не только с возрастом, но и с наличием большого количества сопутствующих заболеваний.

Цель. Изучить непосредственные результаты протезирования аортального клапана и оценить степень влияния дооперационных факторов риска на показатели хирургического лечения.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов протезирования аортального клапана у больных старше 65 лет, прооперированных в период с 2011 по 2015 гг. (всего 253 случая). Средний возраст пациентов был 70,4±4,14 лет. Риск операции по шкале EuroSCORE составил 6,09±4,45%. Проанализировано влияние на показатели летальности и послеоперационных осложнений более 30 различных факторов риска.

Результаты. Общая госпитальная летальность составила 10,3%. Летальность при изолированном протезировании аортального клапана была на уровне 4,8%, а при сопутствующем коронарном шунтировании – 8,8%. С послеоперационной летальностью статистически достоверно были связаны срочность хирургического вмешательства, наличие острого нарушения мозгового кровообращения в прошлом, ожирение, хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертензия, злокачественные новообразования в анамнезе, мультифокальный атеросклероз, дооперационная мерцательная аритмия, IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, постстенотическое расширение восходящей аорты, выраженный кальциноз и узкое фиброзное кольцо аортального клапана.

Заключение. Протезирование аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста продемонстрировало результаты, близкие к показателям более молодой категории больных. Высокий риск операции у возрастных пациентов обусловлен, главным образом, сопутствующей экстракардиальной патологией и предоперационными факторами риска.

36-46 39
Аннотация

Цель. Оценка безопасности радиочастотной денервации легочных артерий при различных формах легочной гипертензии (ЛГ).

Материалы и методы. В исследование было включено 6 пациентов с различными клиническими формами ЛГ, которые были рандомизированно распределены на две группы. В группе I (3 пациента) выполнялась пульмональная денервация, в группе II (3 пациента) – ложная (плацебо) процедура. Обследование пациентов включало в себя рутинные клинические тесты, исследование уровня N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP), коагулограммы, регистрацию ЭКГ, ЭхоКГ (с оценкой среднего давления в легочной артерии), рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, катетеризацию правых отделов сердца с прямой тензиометрией, проведение теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), оценку качества жизни по данным опросника SF-36. Также были изучены интраоперационные показатели безопасности процедуры.

Результаты. По интраоперационным данным статистически значимых различий между группами не было. Осложнений во время процедуры и в течение последующей госпитализации не зарегистрировано. У двух пациентов получено снижение среднего артериального легочного давления, данный эффект сохранялся через 24 часа после вмешательства. Снижение среднего легочного артериального давления отмечено у пациентки с первичной ЛГ с 48 до 41 мм рт. ст., у второго пациента с постромэмболической легочной гипертензией – с 43 до 32 мм рт.ст. У третьего пациента изменений по данным катетеризации правых отделов сердца не было получено. У всех трех пациентов получена положительная динамика по данным эхокардиографии и ТШХ, в то время как в группе II таких изменений не было зарегистрировано. Средняя концентрация NT-pro-BNP в группе I изменилась с 1767±291 до 488±129 против 1519±305 и 1594±337 в группе II соответственно (P = 0,013).

Заключение. Денервация легочной артерии является безопасным и перспективным методом лечения, но для доказательства ее эффективности требуются дальнейшие исследования.

47-53 42
Аннотация

Цель. Оценить госпитальные результаты применения химической ангиопластики у пациентов с развившимся вазоспазмом после операции клипирования разорвавшейся аневризмы церебральных артерий.

Материалы и методы. Анализу подверглись госпитальные результаты 18 пациентов, которым была проведена химическая ангиопластика. В исследование вошли пациенты от 24 до 66 лет, средний возраст составил 46,6±13,2 лет. Показания к проведению химической ангиопластики и критерии ее прекращения определялись нейрохирургом на основании клинической картины и данных неинвазивного обследования.

Результаты. Все процедуры химической ангиопластики проводились в среднем через 4,7±2,3 суток после операции клипирования аневризмы и через 6,5±3 дня после развития клиники САК. Количество сеансов химической ангиопластики составило 4,8±2,2 и варьировало от 1 до 9 сеансов. Исходный индекс Линдергарда составил 3,82±0,6. В госпитальный период у 3 больных (16,6%) отмечен летальный исход. Индекс Линдергарда после окончания химической ангиопластики равнялся 2,75±0,84, что статистически было недостоверно меньше (p = 0,31) по сравнению с исходными значениями.

Заключение. Своевременное проведение химической ангиопластики позволяет уменьшить развитие значимых осложнений вазоспазма, прежде всего, ишемического неврологического дефицита.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

54-65 55
Аннотация

Чрескожное коронарное вмешательство высокого риска подразумевает технические трудности при выполнении реваскуляризации, нестабильность сердечного ритма и гемодинамики и возможные осложнения. Одним из способов обеспечения гемодинамической стабильности и расширения возможностей для реваскуляризации являются использование устройств механической поддержки кровообращения. На данный момент арсенал методов представлен следующими устройствами: внутриаортальная баллонная контрпульсация, Impella, TandemHeart и вено-артериальная мембранная оксигенация. В обзоре рассмотрены актуальные сообщения, данные регистров, рандомизированных и наблюдательных исследований, а также клинические протоколы, посвященные использованию этих устройств для механической поддержки кровообращения во время чрескожного коронарного вмешательства высокого риска.

66-74 60
Аннотация

В статье представлен обзор литературных данных по проблеме профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции после коронарного шунтирования. Авторы представили анализ литературных данных о возможности использования физической преабилитации и прежде всего аэробных физических тренировок в профилактике данного вида цереброваскулярных осложнений при выполнении коронарного шунтирования. В статье представлен обзор исследований, посвященных механизмам влияния физических тренировок в целом и на когнитивные функции. Особое внимание уделено обзору исследований по изучению церебропротективных механизмов аэробных физических тренировок на когнитивные функции. Обсуждаются перспективы использования аэробных физических тренировок перед коронарным шунтированием с позиций профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции. 

75-85 58
Аннотация

В статье обсуждаются ключевые вопросы о связи качественных и количественных характеристик мтДНК и риска развития атеросклероза и инфаркта миокарда. Проанализированы российские и зарубежные научные публикации, посвященные точковым и делеционным мутациям мтДНК и гетероплазмии в связи с рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний и острых сердечно-сосудистых катастроф. Также обсуждается взаимосвязь между кардиоваскулярными событиями и выраженностью оксидативного стресса, количеством копий мтДНК как в клетках, так и в плазме крови.

86-93 55
Аннотация

Распространенность фибрилляции предсердий составляет до 2% в общей популяции с увеличением риска до 24% у лиц старше 40 лет. Основным методом хирургического лечения фибрилляции предсердий является катетерная радиочастотная изоляция легочных вен. Однако долгосрочная эффективность аблации составляет около 50%. Инсульт является одним из основных осложнений фибрилляции предсердий из-за образования тромбов в левом предсердии. Вероятность инсульта у больных фибрилляцией предсердий составляет 5%, увеличиваясь до 15% у пациентов с высоким риском тромбоэмболических событий. Ушко левого предсердия является источником тромбов более чем у 90% пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Для профилактики тромбоэмболических событий назначаются оральные антикоагулянты. Однако антикоагулянтная терапия имеет ряд недостатков, таких как кровотечения, взаимодействие с некоторыми продуктами питания и лекарственными средствами, узкий терапевтический диапазон. Кроме того, больные фибрилляцией предсердий, особенно пожилые, имеют низкую комплаентность. Исключение ушка левого предсердия из кровообращения является альтернативой оральным антикоагулянтам. Таким образом, сочетание окклюзии ушка левого предсердия с изоляцией легочных вен представляется рациональным методом лечения фибрилляции предсердий. Данный подход нивелирует потребность в антикоагулянтах и снижает риск инсульта.

94-100 37
Аннотация

В настоящем обзоре представлены современные данные по применению пролонгированного ЭКГ-мониторинга для ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Пролонгированный ЭКГ мониторинг позволяет получить большой объем диагностической информации и оптимизировать ведение пациентов с асимптомным течением ФП путем своевременного назначения антикоагулянтной терапии. Это имеет принципиальное значение в профилактике тромбоэмболических осложнений.

101-107 54
Аннотация

Известно, что в течение жизни у людей происходит укорочение длины теломерных участков хромосом, ограничивающих количество делений клеток, которые имеют свой предел (предел Хейфлика). Считается, что эволюционно этот феномен является компромиссом для предотвращения риска развития рака. В то же время в современном обществе, в котором продолжительность жизни значительно возросла, укорочение теломерных участков хромосом может играть важную роль в развитии заболеваний, связанных со старением, и в первую очередь с такой группой патологий, как сердечно-сосудистые заболевания, являющиеся в 35% случаев причиной смерти в пожилом возрасте. В обзоре представлена информация, посвященная исследованиям, направленным на определение роли длины теломер в риске развития сердечно-сосудистых заболеваний и описание факторов, оказывающих влияние на изменение длины теломерных участков хромосом, а также возможных причин формирования геномной нестабильности вследствие повреждения теломерных участков хромосом.

108-117 47
Аннотация

В обзорной статье изложено современное представление о тотальной артериальной реваскуляризации миокарда, приведены основные исследования в этой области и современные рекомендации, а также описаны наиболее часто используемые технические варианты, которые позволяют судить о высокой эффективности данной процедуры. Вместе с тем, в медицинском сообществе сохраняется определённая доля недоверия в отношении проведения коронарного шунтирования с использованием только артериальных кондуитов, и даже в обоснованных случаях, когда выбор очевиден, процент проведения указанных операций невелик. Это связано как с технически более трудоёмкими манипуляциями, так и с определёнными факторами риска, способствующими более сдержанному подходу в широком использовании тотальной артериальной реваскуляризации миокарда.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

118-122 25
Аннотация

Представлен клинический случай наблюдения успешного многократного повторного хирургического лечения пациентки 65 лет с рецидивным пороком митрального клапана. Использование биологических протезов при лечении приобретенного порока сердца позволило исключить в послеоперационном периоде антикоагулянтную терапию. В то же время использование новых хирургических методов лечения (методика протез-в-протез) способствовало значительному снижению риска хирургических осложнений во время проведения третьей операции. Таким образом, использование биологических протезов, своевременная диагностика дисфункции клапанов, а также использование риск-снижающих технологий позволяют получить удовлетворительный результат лечения, продлить и улучшить качество жизни пациентов.

123-128 28
Аннотация

Представлены результаты успешного микрохирургического лечения пациента с редкой патологией - интракраниальной мешотчатой артериальной аневризмой при аномальном строении Виллизиева круга. Проведено открытое хирургическое вмешательство в объеме: резекционная птериональная краниотомия справа, клипирование мешотчатой артериальной аневризмы комплекса ПМА-ПСА справа. Выбранная хирургическая тактика позволила выключить мешотчатую артериальную аневризму из кровотока, сохранив проходимость аномальных артерий, что позволило избежать ишемического инсульта после выключения аневризмы из кровотока. Сделано заключение об эффективности данного способа лечения.

129-134 41
Аннотация

Единая коронарная артерия - это врожденная аномалия коронарных артерий, при которой все сердце кровоснабжается коронарной артерией, имеющей один источник заполнения и отходящей одним устьем от одного коронарного синуса. Аномалии коронарных артерий относятся к редким врожденным порокам сердца. Нередко данный порок выявляется у больных ИБС при выполнении селективной коронарографии. Опубликованы единичные наблюдения операций коронарного шунтирования у больных с единой коронарной артерией. Представлено наблюдение успешной операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больного 61 года с многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий и единой коронарной артерий типа RI.

135-145 59
Аннотация

В настоящее время в реальной клинической практике имеются сложности понимания правильности выбора препаратов и продолжительности антитромботического лечения у пациентов с острым коронарным синдромом с фибрилляцией предсердий. С учетом непрерывного роста доли использования не-витамин К-зависимых прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) - даби-гатрана, ривароксабана, апиксабана, эдоксабана и активным использованием «новых» антиагрегантов (прасугрель и тикагрелор) принятие решений у этих пациентов стало еще более сложным. Представленный для обсуждения клинический случай демонстрирует применение дабигатрана в составе «двойной» антитромботической терапии у пожилой пациентки с инфарктом миокарда 2 типа с пароксизмальной формой ФП и высоким риском кровотечений. Обсужден выбор препарата и дозировки с учетом данных персонифицированной комплексной рискометрии. Представленный подход является доказанным по результатам ранее проведенных рандомизированных клинических исследований и может быть транслирован в широкую клиническую практику.

146-150 26
Аннотация

Прогноз пациента, страдающего тяжелой хронической сердечной недостаточностью, определяется не только поражением сердца, но и состоянием скелетных мышц. В течение последних лет все больше появляется информации о применении в качестве средства реабилитации пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии электростимуляции скелетных мышц (ЭМС), однако информация о применении такого вида реабилитации у пациентов после трансплантации сердца недостаточна. В настоящей статье представлен первый опыт применения ЭМС у пациента, перенесшего трансплантацию сердца. Проведенный курс электростимуляции четырехглавой мышцы бедра позволил сохранить мышечную массу по данным ультразвукового исследования, а также силу и выносливость мускулатуры. Проведенная ЭМС была безопасной, не имела проаритмогенного эффекта и не сказывалась на работе временного электрокардиостимулятора. Необходимо дальнейшее накопление, систематизация и анализ данных о применении ЭМС у данной категории больных.

151-156 214
Аннотация

Представлены результаты успешного хирургического лечения пациента молодого возраста с крайне редкой патологией - кавернозной ангиомой мозжечка. Проведено открытое хирургическое вмешательство в объеме: резекционная краниотомия задней черепной ямки, стереотаксическое удаление кавернозной ангиомы и острой гематомы левой гемисферы мозжечка. Выбранная хирургическая тактика профилактировала развитие окклюзионной гидроцефалии и компрессии ствола, приводящих к сердечно-сосудистой недостаточности, нарушению сознания и фатальному исходу. Сделано заключение об эффективности данного способа лечения.

157-162 42
Аннотация

Представлено описание первого опыта тромбоэкстракции при ишемическом инсульте у молодого пациента с выраженной сопутствующей патологией. Пациент 33 лет с давностью развития клиники ОНМК в течение 4 часов. По МСКТ задокументирована окклюзия дистального М1 сегмента левой средней мозговой артерии. Получен удовлетворительный клинический результат тромбоэкстракции при ишемическом инсульте, несмотря на отход от стандарта лечения данной патологии (тромболитическая терапия и тромбоэкстракция). Отказ от проведения тромболитической терапии был связан с наличием туберкулеза легких в фазе распада и высокой вероятностью развития легочного кровотечения. Выполнена успешная тромбоэкстракция из бассейна M1 сегмента левой средней мозговой артерии с финальным кровотоком по левой внутренней сонной артерии на уровне TICIIII. На момент выписки отмечается положительная динамика в неврологическом статусе со степенью инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина в 3 балла.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2306-1278 (Print)
ISSN 2587-9537 (Online)