Preview

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний

Расширенный поиск
Том 8, № 4 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17802/2306-1278-2019-8-4

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. Организация здравоохранения и общественное здоровье

6-12 175
Аннотация

В дискуссионной статье рассмотрен вопрос о целесообразности проведения коронароангиографии (КАГ) всем пациентам для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда 1-го и 2-го типа. С точки зрения оказания пациенту помощи - решение должно приниматься индивидуально с учетом соотношения пользы/риска. В основе обоснованного решения должен лежать принцип улучшения состояния пациента, облегчение симптомов заболевания, снижения риска смерти. В настоящее время недостаточно данных Резюме               для точного определения каким именно пациентам проведение КАГ определенно необходимо в качестве этапа решения вопроса о тактике ведения, поэтому требуется проведение дальнейших исследований. До получения надежных доказательств необходима согласованная позиция специалистов по обоснованию необходимости/целесообразности проведения КАГ в особых клинических ситуациях. Инвазивные исследования не должны выполняться ради уточнения диагноза с целью статистического учета и для исключения расхождения клинического и патологоанатомического диагноза.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Кардиология

16-25 134
Аннотация

Основные положения. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора является самым эффективным методом профилактики внезапной сердечной смерти. Однако, по данным исследований, в течение 5-летнего периода после имплантации КД, только у 25% пациентов срабатывают устройства. В связи с этим, актуальным является поиск неинвазивных методов диагностики для выявления пациентов с высоким риском развития желудочковых тахиаритмий.

Цель. Изучить возможность использования результатов оценки вариабельности сердечного ритма в качестве предиктора желудочковых тахиаритмий (ЖТА) у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы               . В исследование включен 51 пациент (средний возраст - 65,4±8,4 лет), из них 41 мужчина (80,3%), с ишемической болезнью сердца (ИБС) и показаниями для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КД). Оценивали и сравнивали показатели теста 6-минутной ходьбы, эхокардиографии, холтеров-ского мониторирования электрокардиограммы с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР) между группами. Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 10.0, StatSoft (USA) и MedCalcstatisticalsoftware (USA).

Результаты. Первую группу составили 43 (84,3%) пациента, у которых за 18 месяцев наблюдения были документированы пароксизмы ЖТА. Вторую группу - 8 (15,7%) пациентов, у которых не было документировано пароксизмов ЖТА. Однофакторный ROC-анализ выявил, что при снижении среднего интервала NN менее 1130 мс (р = 0,0282), квадратного корня из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами менее 18 мс (р = 0,0037) и высокочастотного спектрального компонента менее 770 мс (p = 0,0001) развивались пароксизмы ЖТА. Многофакторный ROC-анализ продемонстрировал, что конечно-диастолический индекс (р = 0,0185) и стандартное отклонение NN-интервалов (р = 0,0370) являются независимыми предикторами развития ЖТА. Расчет предсказательной вероятности развития ЖТА по данной прогностической модели выявил, что при увеличении коэффициента вероятности более 0,5613 у пациентов с ИБС чаще развивались пароксизмы ЖТА (AUC = 0,890; р = 0,0001).

Заключение. Снижение показателей ВСР может служить предиктором развития ЖТА у пациентов с ИБС. Совместное использование показателей ВСР и эхокардиографии позволяет эффективно идентифицировать группу пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти.

26-36 202
Аннотация

Основные положения. На основании данных рандомизированных контролируемых исследований получены доказательства эффективности персонализированной антитромботической терапии в снижении риска развития тромбоза стента, инфаркта миокарда и других серьезных кардиальных событий.

Актуальность. Активно изучается профилактика развития осложнений после стентирования коронарных артерий, путем подбора персонализированной антитромботической терапии (ПАТ) на основании оценки функции тромбоцитов и генетического анализа. Однако имеются разногласия по этой проблеме. В данной статье представлен метаанализ наиболее значимых исследований ПАТ.

Цель. Оценить эффективность персонализированной антитромботической терапии при стентировании коронарных артерий.

Материалы и методы               . Использовались данные рандомизированных контролируемых исследований из баз данных PubMed, Embase и CochraneLibrary.

Результаты. Изучено пятнадцать исследований, всего 9 497 пациентов. По результатам метаанализа ПАТ снижает риск серьезных кардиальных событий (относительный риск (ОР) 0,58, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,42-0,80, p = 0,001), тромбоза стента (ОР 0,60, 95% ДИ 0,41-0,87, p = 0,008) и инфаркта миокарда (ОР 0,43, 95% ДИ 0,21-0,88, p = 0,02) по сравнению с группой пациентов без ПАТ. Тем не менее, не было обнаружено значимого различия по сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,77, 95% ДИ 0,51-1,16, p = 0,21), кровотечениям (ОР 0,96, 95% ДИ 0,81-1,13, p = 0,59) и ишемическому инсульту (ОР 0,81, 95% ДИ 0,39-1,66, p = 0,57). Эффективность ПАТ в снижении серьезных кардиальных событий проявлялась в основном у пациентов с высокой реактивностью тромбоцитов на фоне двойной антитромботической терапии (ОР 0,46, 95% ДИ 0,27-0,80, p = 0,006).

Заключение. Персонализированная антитромботическая терапия статистически значимо снижает риск развития тромбоза стента, инфаркта миокарда и других серьезных кардиальных событий при стентировании ко онарных артерий.

37-45 874
Аннотация

Цель. Сравнить эффективность прогнозирования течения острого коронарного синдрома (ОКС) с помощью шкалы GRACE 2.0 при включении в нее результатов определения различных маркеров повреждения миокарда (МВ-фрак-ции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), сердечного тропонина I, определенного методами стандартной и высокой чувствительности (сТн I и вчТн I), и сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК)).

Материалы и методы. В исследование включены 183 пациента с верифицированным диагнозом «ОКС». Больным при поступлении проводилось количественное определение уровня МВ-КФК, сТн I, вчТн I и сБСЖК, а также качественная оценка содержания сБСЖК с помощью иммунохроматографических экспресс-тестов «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК». Оценку риска летального исхода в стационаре и в течение 12 месяцев наблюдения, а также летального исхода и/или развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) в течение 12 месяцев, выполняли с помощью шкалы GRACE 2.0 с поочередным использованием результатов определения различных кардиомаркеров. Эффективность полученных прогностических шкал оценивали с помощью ROC-анализа и сопоставления показателей площади под кривой (AUC).

Результаты. У 114 больных (62,3%) диагностирован ОИМ, у 69 (37,7%) - нестабильная стенокардия. В течение госпитализации умерли 10 пациентов (5,5%), в течение последующего наблюдения произошло еще 4 летальных исхода и 8 случаев (4,4%) развития ОИМ. Уровень вчТн I при поступлении был повышен у 94 пациентов (51,3%), сТн I - у 90 (49,2%), МВ-КФК - у 45 (24,6%), сБСЖК, определенного количественным методом, - у 70 (38,3%). Экспресс-тест «КАРД-ИНФО» был положительным у 86 пациентов (47,0%), «КардиоБ-СЖК» - у 125 (68,3%). Результаты распределения больных ОКС на группы высокого и невысокого риска развития осложнений по шкале GRACE 2.0 в течение госпитализации и 12 мес. при использовании различных маркеров значимо не различались (p<0,05). При сравнении показателей AUC изучавшихся кардиомаркеров в отношении развития всех конечных точек с помощью шкалы GRACE 2.0 достоверных различий также не выявлено (p<0,05).

Заключение. Включение в шкалу GRACE 2.0 сБСЖК по эффективности прогнозирования течения ОКС не уступает традиционным маркерам повреждения миокарда и может применяться, наряду с ними, для стратификации риска у больных ОКС.

46-55 213
Аннотация

Цель. Сравнить прогностическую значимость шкал PRECISE-DAPT, GRACE 2.0 и CRUSADE в отношении выявления ишемических и геморрагических событий в течение 2 лет после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST.

Материалы и методы               . Из базы данных наблюдательного Кемеровского регистра «Острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST» 2015 года в ретроспективное исследование было включено 680 пациентов. На первом этапе для всех больных проведен индивидуальный расчет рисков по шкалам PRECISE-DAPT, GRACE 2.0 и CRUSADE, на основании которого были выделены подгруппы, ассоциирующиеся с наибольшим риском по каждой из них. Далее в течение 2 лет по амбулаторной документации среди них оценена частота развития конечных точек (смерти, инсульты, ИМ, нестабильные стенокардии (НС), сердечная недостаточность (СН), «большие» кровотечения) для выполнения сравнительного анализа прогностической силы шкалы PRECISE-DAPT с GRACE 2.0 и CRUSADE в отношении вероятности наступления геморрагических и ишемических событий.

Результаты. На протяжении амбулаторного наблюдения в постинфарктном периоде среди пациентов высокого риска по шкале PRECISE-DAPT зарегистрировано сопоставимое число развившихся инсультов (р = 0,530), ИМ (р = 0,107), НС (р = 0,099) и «больших» кровотечений (р = 0,190) с GRACE 2.0, однако выявлена меньшая доля смертей (р = 0,001) и декомпенсаций СН (р = 0,048). Сравнивая PRECISE-DAPT со шкалой CRUSADE, также выявлено статистически аналогичное количество случаев «больших» кровотечений (р = 0,714), НС (р = 0,515), ИМ (р = 0,522), инсультов (р = 0,230) и меньшая предсказательная мощность по частоте декомпенсации СН (р = 0,041).

Заключение. Проведенное на выборке регистра ОКС г. Кемерово ретроспективное сравнительное исследование мощности шкалы PRECISE-DAPT в отношении прогнозирования двухлетних исходов у больных с ИМ на амбулаторном этапе продемонстрировало ее сопоставимую предсказательную силу со шкалами GRACE 2.0 и CRUSADE.

56-64 208
Аннотация

Цель. Изучить влияние долгосрочной приверженности лечению на течение постинфарктного периода с учетом клинико-анамнестической характеристики пациентов, особенностей назначаемой медикаментозной терапии.

Материалы и методы. В исследование включено 115 пациентов, выживших после перенесенного инфаркта миокарда и зарегистрированных в базе данных «Регистра острого инфаркта миокарда». Наблюдение за пациентами осуществлялось на протяжении 5 лет. Для определения степени приверженности лечению применялась шкала Мориски-Грина. Статистическая обработка результатов производилась с использованием программы Statisticav10.0 и демо-версии программы SPSSStatisticsDesktop, v22.0.

Результаты. В результате проведенного исследования установлено, что только 45% пациентов, выживших после перенесенного инфаркта миокарда, строго соблюдали рекомендации лечащего врача относительно применяемой медикаментозной терапии. По результатам анализа кривых Каплана-Майера было установлено, что приверженность лечению у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в настоящем исследовании играла даже большую роль, чем соответствие медикаментозной терапии существующим рекомендациям. Однако средние значения показателей липидограммы не достигали целевых уровней не зависимо от степени приверженности. Кроме этого, каждый пятый пациент, строго соблюдавший врачебные рекомендации, не достигал целевых уровней артериального давления.

Заключение. Приверженность лечению является независимым аспектом эффективности мероприятий вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Несоблюдение врачебных рекомендаций пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, приводит к кратному увеличению вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в постинфарктном периоде. Вместе с тем, установленный факт отсутсвия достижения целевых значений липидограммы и уровня артериального давления в постинфарктном периоде даже у приверженных лечению пациентов обусловлен, по-видимому, назначением недостаточных доз медикаментозных препаратов, что также требует к себе повышенного внимания и коррекции.

65-71 142
Аннотация

Цель. Проанализировать проведение реабилитационных мероприятий у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) за последние шесть лет в Красноярском крае.

Материалы и методы. Нами были проанализированы: «Отчеты об основных показателях регионального сосудистого центра (РСЦ) и первичных сосудистых отделений (ПСО).. .Красноярского края за 2012-2017 гг.»; «Государственные доклады о состоянии здоровья населения Красноярского края в 2012-2017 гг.»; отчеты лечебных учреждений, занимающихся реабилитацией пациентов ОКС на амбулаторном этапе в Красноярском крае.

Результаты. В течение последних шести лет количество пациентов ОКС в Красноярском крае снижалось. В 2012 г. их было 15923 человека, в 2013 г. - 13119, в 2014 г. - 11192, 2015 г. - 11019, 2016 г. - 10985, 2017 г. - 9903. Количество больных с ОКС снизилось за счет пациентов с нестабильной стенокардией, количество больных с острым инфарктом миокарда все эти годы было постоянным и колебалось от 5 до 5,5 тысячи человек. Большинство пациентов с ОКС получали лечение в РСЦ или ПСО, где в полном объеме прошли первый этап реабилитации. После выписки из стационара пациенты проходили второй этап реабилитации в санаториях «Енисей» и «Красноярское Загорье», третий этап - в «Центре современной кардиологии» и Профессорской клинике медицинского университета. Количество пациентов с ОКС, прошедших реабилитацию после выписки из стационара, за эти годы увеличивалось: в 2012 г. 5,9%, в 2013 г. -8,8%, в 2014 г. - 11,9%, в 2015 г. - 13,1%, в 2016 г. - 14,4%, в 2017 г. - 17,1%.

Заключение.Большинство пациентов с ОКС (76,4-81,2%) проходят в полном объеме первый (ранний стационарный) этап реабилитации в РСЦ/ПСО. Наблюдается ежегодный рост числа пациентов с ОКС, прошедших после выписки из стационара кардиореабилитацию. За 6 лет этот показатель увеличился с 5,9% до 17,1%. В то же время только одна шестая часть больных ОКС проходят реабилитационные мероприятия после выписки из клиники. Необходимо совершенствовать работу второго (стационарного) и третьего (амбулаторного) этапов реабилитации за счет вовлечения в процесс реабилитации лечебных учреждений в регионах края, увеличения объемов госзаказа в краевом центре и улучшения преемственности между вторым и третьим этапами реабилитации.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Патологическая физиология

72-81 251
Аннотация

Цель. Изучить факторы, ассоциированные с развитием острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов молодого возраста.

Материалы и методы. В исследование было включено 299 пациентов молодого возраста с ОКС (от 25 до 44 лет, ВОЗ 2017 г.), находившихся на лечении в кардиологическом отделении для лечения больных острым инфарктом миокарда КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер». Средний возраст составил (40,3±0,2) лет. Группу контроля составили 53 здоровых добровольца без сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте от 25 до 44 лет, средний возраст составил (39,9±0,79) лет. У всех пациентов оценены традиционные факторы риска, прометоды ведены стандартные общеклинические и биохимические исследования с определением показателей липидного обмена, уровня глюкозы натощак, измерены рост и вес с расчетом индекса массы тела. Пациентам с ОКС выполнены электрокардиография, эхокардиография, коронароангиография. У 116 пациентов молодого возраста с ОКС и 53 человек контрольной группы методом полимеразной цепной реакции оценены генетические полиморфизмы FIIG20210A, FVG1691A, метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) C677T.

Результаты. В результате проведенной комплексной оценки клинико-анамнестических показателей, традиционных факторов риска и полиморфизмов генов факторов системы гемостаза и ферментов фолатного метаболизма у пациентов с ОКС молодого возраста определено, что наиболее значимыми факторами риска, ассоциированными с развитием ОКС у молодых пaциeнтов, являются сочетание курения, повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности с наличием гетерозиготного полиморфизма 1691 GA гена FV, что может эффективно использоваться в клинической практике для формирования группы высокого сердечно-сосудистого риска.

Заключение. Таким образом, наряду с оценкой традиционных факторов риска в качестве скринингового обследования у пациентов молодого возраста необходимо реко мендовать исследование полиморфизмов генов FVG1691A, MTHFRC677T для формирования групп высокого риска развития ОКС с целью проведения дополнительных обследований и разработки комплекса профилактических мероприятий.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сердечно-сосудистая хирургия

82-92 235
Аннотация

Цель. Оценить динамику морфофункциональных параметров и маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде коронарного шунтирования (КШ) в зависимости от выбранной программы преабилитации.

Материалы и методы               . 60 пациентов мужского пола со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) перед выполнением КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) после оценки критериев включения и исключения были рандомизированы на две группы: в группе 1 (n = 30) на фоне стандартной предоперационной подготовки был проведен курс тренировок на тредмиле, интенсивностью 80% от пикового потребления кислорода; в группе 2 (n = 30) тренировки не проводились. Оценка параметров эхокардиографии (ЭхоКГ) выполнялась в предоперационном периоде и на 5-7 сутки после КШ. Количественная оценка концентрации и динамики маркеров повреждения миокарда (тропонин I, NT-proBNP) в сыворотке крови выполнялась в предоперационном периоде до начала тренировок (1-я точка), после окончания курса (2-я точка) и в послеоперационном периоде на 5-7 сутки (3-я точка) пациентам обеих групп.

Результаты. Анализ динамики параметров ЭхоКГ показал, что в группе пациентов с включением тренировок в программу преабилитации после операции увеличились показатели конечного систолического размера (КСР ЛЖ) (р = 0,039) и конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) (р = 0,039) по сравнению с дооперационными на 8,5% и 18% соответственно, при этом в группе контроля увеличение этих показателей оказалось более выраженным: на 17% (р = 0,00029) и 41% (р = 0,00028) соответственно. Оценка концентрации NT-proBNP показала тенденцию к снижению данного маркера у пациентов с преабилитацией после окончания курса тренировок, в то время как в группе контроля отмечалось его повышение. В послеоперационном периоде КШ отмечена значимая динамика нарастания концентрации NT-proBNP у пациентов без использования физических тренировок (р = 0,003) по сравнению с дооперационной, в то время как в группе с тренировками эта динамика оказалась статистически незначимой (р>0,05).

Заключение. Продемонстрирована безопасность включения физических тренировок высокой интенсивности в программу преабилитации при КШ, подтвержденная динамикой лабораторных маркеров повреждения миокарда. Полученные данные свидетельствуют в пользу активной преабилитации с позиции оптимизации эхокардиографических параметров, а также возможной активации механизмов кардиопротекции на фоне выполнения физических тренировок.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР. Сердечно-сосудистая хирургия

93-102 226
Аннотация

В обзорной статье уделено внимание месту катетерной аблации в лечении желудочковых тахикардий, ассоциированных с заболеваниями, сопровождающимися фиброзом миокарда. Определена общая лечебная стратегия при данной патологии, указывается на то, что в данной стратегии основным направлением по первичной и вторичной профилактике риска внезапной сердечной смерти является имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов. Описаны основные проблемы, связанные с электроимпульсной терапией, в частности снижение Резюме              качества жизни пациентов. Определена роль катетерной радиочастотной аблации как основного метода лечения пациентов, находящихся в состоянии электрического шторма или испытывающих психологический дискомфорт в связи с частыми болезненными срабатываниями дефибрилляторов. Освещаются вопросы, касающиеся технических и тактических трудностей применения катетерной аблации, рассматриваются результаты недавно проведенных крупных клинических исследований, касающихся изучения ее эффективности и безопасности, в том числе в сравнении с другими лечебными стратегиями.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР. Патологическая физиология

103-115 476
Аннотация

В обзоре литературы суммированы сведения об особенностях метаболизма сердечных изоформ тропонинов. Описаны основные механизмы высвобождения тропонинов из интактного миокарда, которые обеспечивают базовые концентрации (менее 99-го перцентиля) у всех здоровых индивидуумов. Тропонины циркулируют в кровотоке в виде гетерогенного пула, в основном в виде фрагментов, что обеспечивается различными внутри- и внеклеточными протеазами. Уточнение данных механизмов необходимо для улучшения диагностики. В статье также сообщается о возможности исследования сердечных тропонинов в других биологических жидкостях человека: перикардиальной, спинномозговой, амниотической, моче и ротовой жидкости. Определение тропонинов в слюне и моче является перспективным направлением неинвазивной диагностики. Сообщается о недавно обнаруженных циркадных особенностях колебаний концентрации кардиального высокочувствительного тропонина Т, которые, вероятно, должны учитываться в современных быстрых алгоритмах диагностики инфаркта миокарда.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР. Внутренние болезни

116-126 176
Аннотация

На сегодняшний день имеется много литературных данных, о том, что частота встречаемости ортостатической гипотензии (ОГ) увеличивается с возрастом и при наличии сопутствующей патологии. Кроме того, ОГ ассоциируется с повышенным риском серьезных неблагоприятных цереброваскулярных и коронарных событий, может способствовать нарушению когнитивных функций и развитию деменции, а также является одним из главных факторов риска падений, особенно у пожилых пациентов. В данном обзоре обобщены современные отечественные и зарубежные литературные данные о данной проблеме, представлены обновленное определение ОГ, её современная классификация, патофизиология, особенности течения ОГ у пожилых людей, рекомендации по диагностике и лечению. Особое внимание в обзоре уделено одной из форм вторичной ОГ - лекарственно индуцированной ОГ, частота встречаемости которой увеличивается с увеличением количества принимаемых лекарственных препаратов. Подробно представлены перечень лекарственных препаратов, вызывающих ОГ и методы борьбы с полипрагмазией.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР. Анестезиология и реаниматология

127-137 367
Аннотация

Кардиогенный шок - критическое состояние, характеризующееся молниеносным развитием полиорганной недостаточности в условиях отсутствия интенсивной терапии. В статье описаны современные представления о направлениях патофизиологии, современные подходы к интенсивной терапии, рассматривается концепция «фазности» терапии, а также рассматриваются способы механической поддержки кровообращения и предлагается рабочий алгоритм выбора оптимального метода.

138-144 175
Аннотация

Статья посвящена роли эхокардиографического исследования в современной неотложной кардиологии. Рассматриваются современные позиции, касающиеся видов исследований и возможности применения каждого из них в рутинной практике, а также клинические синдромы и алгоритмы диагностики с точки зрения клинической эхокардиографии. Статья предназначена для специалистов кардиологов и анестезиологов-реаниматологов, работающих в профильных отделениях по оказанию неотложной кардиологической помощи пациентам.

145-152 144
Аннотация

Системный воспалительный ответ (СВО) является грозным осложнением хирургических вмешательств, увеличивающий заболеваемость и смертность пациентов. Известно, что анестетики обладают способностью влиять на иммунную систему и проявление СВО. Знание механизмов подобного влияния является клинически важным условием правильного выбора и применения анестетика с целью снижения проявления СВО и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2306-1278 (Print)
ISSN 2587-9537 (Online)